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市醫(yī)保部門昨天公布一批案例，重申將進一步采取有效措施積極防范、嚴厲打擊騙保販藥違法行為，并呼吁全社會共同關注、維護醫(yī)保基金安全，廣大參保人員管好自己的醫(yī)保卡，珍惜大家的 “救命錢”。
日前，市醫(yī)保監(jiān)督所的熱線電話急促地響起，來電的是浦東六里派出所的值班民警，稱發(fā)現(xiàn)一個疑似收購、租用醫(yī)?？?/a>騙取醫(yī)保基金的嫌疑人，監(jiān)督所兩名執(zhí)法人員立即趕去。民警介紹：一位市民在公交車上發(fā)現(xiàn)一個包裹，送來派出所希望幫助找到失主。清點包裹，發(fā)現(xiàn)里面除了現(xiàn)金和其他物品外，還有14張本市參保人員的醫(yī)?？?/a>。值班民警根據(jù)包裹里面的信息聯(lián)系上失主，失主卻無法說出包內醫(yī)?？?/a>來源和用途……執(zhí)法人員進一步詢問，失主不得不承認，2008年以來共非法收購租用醫(yī)保卡、販賣醫(yī)保藥品折合人民幣10萬多元。在其住所，還當場查獲參保人員就醫(yī)票據(jù)61張，藥品35種、82盒，總涉案金額40萬元。犯罪嫌疑人后被法院判處有期徒刑10年6個月。
無獨有偶，2010年2月1日，市醫(yī)保監(jiān)督檢查所聯(lián)合市經偵總隊，一舉破獲5個收購醫(yī)?？ㄅ滟忈t(yī)保藥品、非法販賣牟利的犯罪團伙，抓獲12名犯罪嫌疑人?，F(xiàn)場繳獲醫(yī)保卡133張，各類藥品232種、3000余盒，涉案金額近500萬元。這5個團伙共10 名犯罪人受到法律懲罰，其中6人獲刑10年6個月。
市醫(yī)保部門介紹，去年“防范和打擊騙取醫(yī)保藥品販賣違法活動”被列入上海平安建設實事項目。醫(yī)保、公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)、城管等部門密切合作，至今共查獲12起騙取醫(yī)保基金案件，涉案金額約340萬元，20名藥販移送司法部門追究刑事責任，目前已判處刑罰2人。
曾有一段時間，申城街頭巷尾冒出不少打著“收購藥品”牌子的攤點。市醫(yī)保監(jiān)督所所長陳興明說，這些攤點收購到醫(yī)保藥品后，通過流通渠道轉運至外地，加價賣給一些民營診所，從中牟取暴利。
據(jù)介紹，藥販收藥時通常按市場價的50%給付，遠高于本市醫(yī)保參保人員配藥的自負比例。此中差價，讓一些貪圖小利的市民看到了生財之道。有的將家中存藥賣給攤主不算，還根據(jù)攤主指示，配來達美康、蒙諾、洛汀新、拜糖平、舒降脂等熱銷藥品賣掉；更有甚者，索性將醫(yī)保卡租借，每月收取租卡費。
醫(yī)保監(jiān)督管理部門明確，藥販收藥轉賣，騙取本市醫(yī)?；?，嚴重損害參保人員的共同利益。對此，不但要對藥販實施抓捕或予以取締，對極少數(shù)參保人員賣藥、租卡行為也將嚴肅處理。如“2·1”專案中，對涉及的近200名出借醫(yī)?？ā⒊鲑u藥品的參保人員進行了追款、罰款等行政處理。有關負責人還表示，對情節(jié)嚴重的涉案人員，將啟動鎖定醫(yī)?？?，短期停止其參保資格的處罰。
本市目前有醫(yī)保定點醫(yī)療機構逾千家，執(zhí)業(yè)醫(yī)師5萬多人，參保人員約1600萬，而專職監(jiān)管人員僅50人。為及時發(fā)現(xiàn)、制止和查處各種違法、違規(guī)行為，市醫(yī)保監(jiān)督部門啟動門急診異常就醫(yī)行為網(wǎng)上實時監(jiān)控“慧眼”系統(tǒng)，通過預警機制，將事后監(jiān)督提前到事中、事前監(jiān)督。
今年3月4日一早，網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)現(xiàn)有個參保人王老太的醫(yī)?？ǔ霈F(xiàn)異常：在前一天掛號16次，涉及普陀、閘北區(qū)的6家醫(yī)院，結算醫(yī)保費用1628.45元。監(jiān)控人員緊密注視這張醫(yī)?？ǖ膭酉颍瑫r與就診醫(yī)院聯(lián)系，布下了天羅地網(wǎng)。當這張醫(yī)?？ㄔ俅卧谀橙揍t(yī)院掛號時，執(zhí)法人員及時趕到，在醫(yī)院協(xié)助下對正在刷卡結算的冒用人吳某進行了有效控制，同時報警。經調查，吳某系本市無業(yè)人員，曾兩次被強制戒毒，3月3日從一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心盜走了王老太的醫(yī)?？ê蟑偪衽渌?，此外還涉嫌冒用其他數(shù)張醫(yī)?？?。
據(jù)悉，“慧眼”系統(tǒng)設置了13個動態(tài)監(jiān)控指標，包括每日門診就診次數(shù)、每日就診涉及醫(yī)院數(shù)等，還納入了166種參保人員常配、藥販大量收購的藥品信息。計算機分析系統(tǒng)對這些指標和藥品變動情況進行實時監(jiān)控、實時篩查，從中發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索。一旦持同一張醫(yī)保卡一天之內掛4次號，或配藥量出現(xiàn)異常，系統(tǒng)便會自動報警，當即鎖定重點監(jiān)控目標。
“慧眼”疏而不漏。數(shù)據(jù)顯示，自2008年 12月實時監(jiān)控系統(tǒng)啟用以來，市醫(yī)保監(jiān)督部門已對近800個重點目標進行了實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)出借、冒用等違規(guī)使用醫(yī)?？s600例；抓獲犯罪嫌疑人19人，已有13人被追究刑事責任。借助信息技術，監(jiān)督部門還對各類醫(yī)保違規(guī)違法行為開展監(jiān)督審核。2009年至2011年三年間，對出現(xiàn) “異?！钡膮⒈Ｕ呔W(wǎng)上審核138萬人次，面審1.49萬人次；其中退款7168人次，退款金額545.06萬元，罰款345人次，罰款金額76.92萬元；移交司法機關案件17起，涉及人員45人。
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