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　　“雖然這只是一起普通的詐騙案，涉案金額不算大，但值得關(guān)注和警惕?！北本┦形鞒菂^(qū)檢察院檢察官張文秀談到王云詐騙醫(yī)保基金和非法經(jīng)營藥品一案時說，“醫(yī)保基金被稱為”保命錢“，與我們每一個人的切身利益息息相關(guān)，而且這類案件以前曝光得很少，醫(yī)保基金的安全問題尚未引起公眾、社會乃至相關(guān)部門的足夠重視?！?/p>

　　今年46歲的王云是黑龍江肇慶人，來北京之前在家務(wù)農(nóng)。與絕大多數(shù)農(nóng)村家庭一樣，靠著夫妻倆的辛苦勞作，王云一家四口一直過著雖不富裕但也不愁生計的小日子。然而，隨著孩子長大，作為母親的王云感到肩上的壓力驟然增大。

　　2010年6月，王云只身一人來到北京打工，“幫人賣過早點，也做過鐘點工，但都沒掙到錢?！?/p>

　　就在她為找不到掙錢的工作而苦惱的時候，街頭隨處可見的“回收藥品”的小廣告啟發(fā)了她。王云發(fā)現(xiàn)，那些收藥的人中不少是和自己一樣從農(nóng)村來的家庭婦女，照樣干得很好。經(jīng)過一番了解之后，王云鐵下心來專事“收藥”了。

　　接下來的情況比預(yù)想的要好得多。她按照醫(yī)院藥價的一半收購，然后再加價銷售出去，幾個月下來，她不僅在這一“行當(dāng)”里站穩(wěn)了腳跟，而且生意越來越好。

　　因為一個人忙不過來，她就把遠(yuǎn)在老家的侄女婿、28歲的魯占海叫來幫忙。后來，王云買了一輛紅色中華轎車，也由魯占海開著。

　　很難說王云自述的這番“從業(yè)經(jīng)歷”到底有幾分真實。一位自2001年就一直在人民醫(yī)院門口發(fā)放廣告的知情人士說，從2003年起，他就經(jīng)常見到王云在人民醫(yī)院門口晃悠，只是不知道她具體干了些什么。

　　王云心里很清楚，她收來的藥品中有相當(dāng)一部分是賣藥者利用社?？?/a>從醫(yī)院開出來的，有人就靠這個賺錢，甚至以此為生。他們不僅拿自己和家人的社?？ㄈラ_藥，還借用甚至騙取別人的社保卡去開藥。因為達(dá)到起付線后，憑卡開藥，最多只需付藥價30%的錢，然后再按藥價的一半賣出去，賺頭不小。

　　于是，在收藥的同時，王云也用別人的社?？ǖ结t(yī)院開藥。為得到別人的社?？?，她動了不少心思。最先想到的是幫親戚開藥時“搭便車”，因為這個辦法最安全。

　　楊彩云是王云的老鄉(xiāng)，還是遠(yuǎn)房親戚，因為患有心臟病等慢性疾病，需要長期服藥。2010年11月的一天晚上，王云去看望楊彩云。臨走時，王云裝作非常關(guān)切地對她說：“天冷了，以后就別出去開藥了，我來幫你開?！睏畈试坪驼煞蚰隁q已大，行動不便，女兒和老兩口又沒住一起，對她們來說開藥確實是件麻煩事。

　　楊彩云不知道王云心里的算盤，覺得王云是關(guān)心自己，就把自己和丈夫、女兒三人的社?？ǘ冀唤o了王云，讓她到清華大學(xué)玉泉醫(yī)院幫忙開藥。王云案發(fā)后，公安機關(guān)來調(diào)查時，楊彩云才從警方提供的藥品明細(xì)單中發(fā)現(xiàn)了一些她從未服用過的藥。

　　有時候，不是親戚也能“順帶”開藥。譚宏毅因工傷致二級傷殘，每次去醫(yī)院看病都要坐著輪椅，出入極為不便。2010年11月29日，王云“恰遇”在北京大學(xué)人民醫(yī)院看病的譚宏毅，就對他說：“看你挺不方便的，你把社?？ń唤o我，我可以幫你開藥、拿藥?！弊T宏毅覺得王云挺實在的，就同意了，把自己和妻子的卡一并交給了王云。王云怕譚宏毅不放心，還給寫了一個收條，同時借機說想用他的卡，給她自己開些藥。譚宏毅答應(yīng)了，告訴她每次最多不能超過5000元。不知是有意還是因為被抓，直到警方找到譚宏毅調(diào)查時，王云還沒有把譚的藥給送過去。

　　為了能用別人的社?？ǘ啻伍_藥，王云還想辦法盜取別人的社?？?。據(jù)調(diào)查，王云至少竊取了兩個人的社?？?。2010年11月25日，來北京旅游的李炳乾帶愛人去北京大學(xué)人民醫(yī)院看病時，王云過來問能不能借他的社?？ㄩ_點藥，李炳乾沒有同意。后來，王云趁李炳乾不注意，將他的社保卡偷走。兩天后，王先友和女兒去人民醫(yī)院看病，人很多，一時半會兒掛不上號。這時候，王云就走過去說可以幫忙掛號。幫王先友掛完號，等他看完病準(zhǔn)備交費時，王云說想省些錢，用他的社保卡開點藥。出于感謝，王先友同意了，把自己的處方和社?？ㄒ黄鸾唤o了王云。結(jié)果，一不留神，王云就不見蹤影了。

　　記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除了上述三種形式“借”卡騙保外，比較常見的騙取醫(yī)保基金的手段至少還有兩種：一是收藥者與社?？ǔ钟腥耸孪燃s定，由其本人去開藥，然后收藥者按藥價的一半左右回收；二是收藥者與社?？ǔ钟腥耸孪燃s定，收藥者付給持卡人一定的“報酬”，持卡人將一定期限內(nèi)社?？ǖ氖褂脵?quán)讓渡給收藥者。在這個過程中，有時還有醫(yī)生參與其中。 ?

　　去年10月，北京市人力資源和社會保障局接到舉報稱，有一伙人經(jīng)常用社?？ㄔ诒本┐髮W(xué)人民醫(yī)院開藥，然后賣給收藥者。經(jīng)過藥品稽查部門一個多月的跟蹤、調(diào)查和取證，醫(yī)保、公安、藥監(jiān)等部門聯(lián)合組織了一次專項打擊行動。12月1日下午兩點，就在王云、魯占海兩人將用別人的社?？ㄩ_的藥裝上車，魯占海在旁邊望風(fēng)，王云數(shù)錢給其中一人時，早已守候多時的執(zhí)法人員突然現(xiàn)身，打了王云一個措手不及，另兩名已經(jīng)將藥賣給了她的人也在附近肯德基餐廳被抓獲。執(zhí)法人員當(dāng)場從王云身上搜出10張他人的社?？ǎ踉崎_的三輪車和魯占海開的中華轎車?yán)锏?7種藥品，后經(jīng)查明價值達(dá)7萬多元。此次行動共抓獲了王云、魯占海等十多名收藥、賣藥者。

　　在王云位于豐臺區(qū)五里店的租住地，偵查人員看到房間里到處都是用塑料袋裝的藥品，柜子里、地上、床上堆得滿滿當(dāng)當(dāng)。房間里還有很多嶄新的包裝藥品的空盒子，甚至讓人懷疑王云還從事其他與藥品有關(guān)的犯罪活動。后來的統(tǒng)計結(jié)果顯示，從王云的租住地起獲的藥品達(dá)559種，價值近120萬元。

　　2011年6月8日，西城區(qū)檢察院向西城區(qū)法院提起公訴。經(jīng)過開庭審理，同月30日，法庭作出一審判決，認(rèn)定王云和另外三名被告人利用社?？?a href="http://www.kcuv.cn/shebaoanli/1625252/">騙取醫(yī)保基金的行為構(gòu)成詐騙罪，其中王云的詐騙金額為55674.84元，被判處有期徒刑一年零三個月，并處罰金2000元；另外三人因犯罪情節(jié)較輕，分別被判處八個月至一年不等的有期徒刑，并處罰金2000元；魯占海因冒用他人社保卡開藥的金額未達(dá)到詐騙罪的起刑點而未被認(rèn)定詐騙罪。同時，王云和魯占海因無《藥品經(jīng)營許可證》而以出售為目的收購藥品，犯非法經(jīng)營罪分別被判處有期徒刑六年零六個月，并處罰金5.2萬元和有期徒刑三年，并處罰金3萬元；數(shù)罪并罰，王云被決定執(zhí)行有期徒刑七年零六個月，并處罰金5.2萬元。

　　被告人上訴后，北京市第一中級法院終審駁回上訴，維持原判。

　　這起案件并不神秘，作案手段也沒有多少技術(shù)含量，而人們甚至有些熟視無睹大街上“高價回收藥品”的小廣告隨處可見就是明證。這些收藥的人中不乏王云這樣的收藥者，至少他們收來的藥中有部分就是人們用社?？ㄩ_來賣給他們的。

　　“有的人根本不認(rèn)為利用社?？?a href="http://www.kcuv.cn/shebaoanli/1625252/">騙取醫(yī)保基金或套現(xiàn)的行為是詐騙，反而覺得這樣的便宜不占白不占，他們和收藥者是互利互惠。”正如張文秀說，防止不法分子利用社保卡實施騙取醫(yī)保基金或套現(xiàn)的行為應(yīng)當(dāng)引起人們的足夠重視。

　　作為惠民之舉的醫(yī)保政策卻被一些人鉆了空子，成為他們發(fā)財致富的捷徑，是制度設(shè)計存在漏洞還是實踐中執(zhí)行不到位？

　　據(jù)北京市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險事務(wù)管理中心副主任李奡介紹，目前各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策尤其是繳費比例、報銷比例不同，因此不同統(tǒng)籌地區(qū)的參保人員實際享受到的優(yōu)惠程度有所不同。在北京市，參保人員就醫(yī)時，根據(jù)不同情況，超出1800元的起付線后可享受70%、85%、90%三個檔次的醫(yī)?；饒箐N，其余部分由個人支付。

　　2010年全面實施“持卡就醫(yī)、實時結(jié)算”后，參保人員持卡就醫(yī)時，只需交納由個人負(fù)擔(dān)的部分，而所享受的醫(yī)保報銷部分，由醫(yī)保中心直接和醫(yī)院結(jié)算。這一措施的實行，在將醫(yī)藥費報銷周期從原來的幾個月縮短為“實時結(jié)算”的一瞬間，減輕參保人員墊付醫(yī)藥費的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及為報銷醫(yī)藥費而往返奔波的辛苦勞頓的同時，也方便了犯罪分子他們冒用別人的卡開藥，同樣無須先墊付醫(yī)保報銷部分再通過報銷拿回來。

　　有人懷疑結(jié)算制度存在漏洞。對于這一點，李奡告訴記者，每家定點醫(yī)院都與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)，而醫(yī)院和醫(yī)保中心的電腦系統(tǒng)均能“識別”社?？ǎ煌瑫r，每一個處方都要“上傳”到醫(yī)保中心，醫(yī)保中心的工作人員會核對每一個處方和每個人的社保卡的報銷情況。在這方面，唯一的一個問題是，由于醫(yī)院與醫(yī)院之間不互聯(lián)互通，有人可能持卡到不同醫(yī)院重復(fù)開藥。不過，這種情況醫(yī)保中心的系統(tǒng)會顯示出來，醫(yī)保中心就會根據(jù)所開藥量而限制參保人員的報銷期間。比如，某人因同一疾病在三家醫(yī)院各開一個月的藥，醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)后就會“約談”該人，并且明確告知他，他在接下來的三個月內(nèi)再開此類藥品，醫(yī)保將不予報銷，直至停止其使用社保卡。因此，結(jié)算制度本身不存在任何漏洞。

　　據(jù)記者調(diào)查，住院病人是在醫(yī)院用藥，并且完全是在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，所用的藥是否是用于治療所患疾病的藥，一查便知，幾乎沒有通過住院來騙取醫(yī)?；鸬目赡苄?，也從未見過這樣的案例。因此，問題主要出在門診。

　　一方面，盡管對開藥有相應(yīng)的管理措施，但還是有空子可鉆。據(jù)了解，一般情況下，病人需自行就診開藥，行動不便的病人可由親屬代為開藥。通常醫(yī)生一次只能開三天的藥量，但常用藥可開七天的藥量，即人們常說的“急三慢七”，而高血壓、糖尿病、冠心病等十種慢性病則可開一個月的藥量。這些規(guī)定減少了患者頻繁開藥的麻煩，也大大便利了那些冒用他人社?？ǖ尿_保者。

　　而親屬代為開藥在方便患者的同時，更是為騙保者開了綠燈。因為醫(yī)生無權(quán)要求開藥者出示身份證明文件，也就無法辨別開藥者是否真的是社?？ㄋ腥说挠H屬。“只要開藥者說是社?？ㄋ腥说挠H屬，醫(yī)生就不能拒絕開藥。”

　　據(jù)清華大學(xué)玉泉醫(yī)院的一位醫(yī)生介紹，王云經(jīng)常前去開藥，盡管每次拿的是不同的社?？?，但她都說是替親屬開藥，而且每次都要求開一個月的藥。他拒絕過，還因此爭吵過，但最后還是得按照王云的要求開藥。

　　即便確實是親屬持卡來開藥，醫(yī)生也很難知道社保卡所有人是否真的患病了，開的藥是否是治療其所患疾病的藥。

　　另一方面，醫(yī)保中心在核查時也無法查清是社保卡所有人本人或親屬還是其他人冒用社?？ㄩ_藥，也不可能對持卡人是否真正患病、所開的藥是否是治療所患疾病的藥、所開的藥是否超過治療所需等逐一進(jìn)行全面核查。

　　此外，醫(yī)院、藥店和醫(yī)生也有可能與這些騙保者互相勾結(jié)，為他們提供便利。

　　據(jù)記者了解，截至今年9月底，北京市人力資源和社會保障局已對4家嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定、騙取醫(yī)?；鸬亩c醫(yī)療機構(gòu)和1家定點藥店取消醫(yī)保定點資格；17家定點醫(yī)療機構(gòu)給予黃牌警示；20名醫(yī)師因參與騙保、不執(zhí)行實名就醫(yī)規(guī)定、開大處方等作為“不信任醫(yī)師”記入醫(yī)保誠信系統(tǒng)，三年內(nèi)其處方醫(yī)保不予報銷；114名參保人員因涉嫌騙保被停止使用社保卡。

　　李奡說，醫(yī)保部門能作出的處理措施基本上限于上述幾種。而對醫(yī)院、藥店、醫(yī)生的監(jiān)督和約束要靠衛(wèi)生行政部門；查處利用社?？ㄟM(jìn)行違法犯罪活動，要靠醫(yī)保、藥監(jiān)、公安等部門，因此，要確保醫(yī)?；鸬陌踩?，需要多部門通力合作。

　　騙保的顯然不僅僅限于王云他們幾個人。這種勢頭必須嚴(yán)厲打擊，正如一位受訪者所指出：“這種狀況如果不能得到及時有效的制止，人人仿效，其危害不可估量。”

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