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　　醫(yī)療險(xiǎn)投保有絕招

　　很多人買完保險(xiǎn)后，心里都會(huì)有一種很踏實(shí)的感覺，覺得以后即使出了意外也可以獲得補(bǔ)償。但可能很多市民都不知道，一些理賠糾紛的“種子”也大多在這個(gè)時(shí)候埋下。買保險(xiǎn)是一項(xiàng)細(xì)致與專業(yè)并重的“技術(shù)活”，無論條款有多煩、細(xì)節(jié)有多復(fù)雜，還是要靜下來心來多問多看。

　　東莞市消費(fèi)會(huì)相關(guān)人士認(rèn)為，醫(yī)療險(xiǎn)是所有險(xiǎn)種中理賠起來最繁雜的險(xiǎn)種之一，也最容易發(fā)生糾紛。以下幾個(gè)實(shí)際發(fā)生的案例，其產(chǎn)生糾紛的根源都可以追溯到市民投保的時(shí)候，希望能對各位準(zhǔn)備投保的市民有所幫助。

　　【案例】2010年家住萬江的張先生的單位為每位職工購買了一份住院醫(yī)療險(xiǎn)與養(yǎng)老險(xiǎn)。2012年，又有一名保險(xiǎn)代理人向其推銷一款重疾險(xiǎn)附加住院醫(yī)療險(xiǎn)，他覺得這款保障計(jì)劃挺合適的，當(dāng)即購買。某天張先生突然病倒，在醫(yī)院治療多日，當(dāng)他向保險(xiǎn)公司申請理賠時(shí)，卻被告知重復(fù)投保，保險(xiǎn)公司只能給予一次賠償。

　　【分析】住院醫(yī)療險(xiǎn)分費(fèi)用型與補(bǔ)貼型。所謂費(fèi)用型住院醫(yī)療保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司根據(jù)合同規(guī)定的比例，按照投保人在醫(yī)療中所有費(fèi)用的總額進(jìn)行賠付。即投保人通過社保報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用后，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)損失補(bǔ)償原則，補(bǔ)償投保人所花費(fèi)用的剩余醫(yī)療費(fèi)。

　　而補(bǔ)貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)又稱定額給付型住院醫(yī)療保險(xiǎn)，與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)，理賠時(shí)無須提供發(fā)票，保險(xiǎn)公司按照合同規(guī)定的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)對投保人進(jìn)行賠付。通常保險(xiǎn)公司會(huì)以投保人就醫(yī)天數(shù)與保險(xiǎn)合同規(guī)定的每日津貼額作為理賠依據(jù)，按其住院天數(shù)給付醫(yī)療津貼。

　　購買兩份或以上的費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)，會(huì)構(gòu)成重復(fù)投保，投保人只是浪費(fèi)保費(fèi)而得不到雙重補(bǔ)償。而補(bǔ)貼型則不存在重復(fù)投保，可以按照需要的額度購買。

　　【建議】投保人在購買住院醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，務(wù)必先問清屬于費(fèi)用型還是津貼型，如果投保人已擁有一份費(fèi)用型住院醫(yī)療險(xiǎn)，或認(rèn)為自身單位醫(yī)療福利比較全面，不妨投保津貼型住院醫(yī)療險(xiǎn)。

　　【案例】今年春節(jié)，龍先生開車回河北老家探親，不幸遭遇嚴(yán)重車禍。為此，龍先生在醫(yī)院住了17天，花去醫(yī)療費(fèi)近15000元。傷勢雖穩(wěn)定了，但右腳卻被診斷為永久喪失機(jī)能。極度痛苦時(shí)，龍先生想起去年9月曾買了一份保額為5萬元的1年期人身意外傷害保險(xiǎn)，于是提出索賠。

　　但保險(xiǎn)公司的回復(fù)卻讓他大失所望，理賠人員告訴龍先生，右腳殘廢僅屬于“五級(jí)殘疾”，只能按保險(xiǎn)金額的20%給付，即1萬元。醫(yī)療費(fèi)用不能給予理賠。

　　【分析】一般人身意外傷害保險(xiǎn)列明的保險(xiǎn)責(zé)任是：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害導(dǎo)致死亡或殘疾，由保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任，但不包括意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用。

　　【建議】人身意外傷害保險(xiǎn)的特點(diǎn)是保費(fèi)低、保額高，但保險(xiǎn)責(zé)任比較單一，僅限于意外事故導(dǎo)致的死亡或殘疾?，F(xiàn)在很多人身意外險(xiǎn)均可以附加意外醫(yī)療險(xiǎn)，如果被保險(xiǎn)人希望獲得全面保障，可以選擇這類附加險(xiǎn)，保障在意外中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　【案例】阿潘因?yàn)檐嚨溩≡?，第三天才出院休養(yǎng)，在申請日額型住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠后，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司只理賠了2天，而且該款產(chǎn)品并沒有“免賠日”，應(yīng)該是住幾天給付幾天。

　　【分析】如果是投保實(shí)支實(shí)付報(bào)銷型的醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票上的金額、明細(xì)項(xiàng)目等來理賠，就不會(huì)出現(xiàn)上述爭議，但每日津貼型的住院補(bǔ)貼醫(yī)療險(xiǎn)便常常容易糾紛。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司的理賠依據(jù)是從病歷卡、出院小結(jié)等材料上醫(yī)生所撰寫的住院天數(shù)來給付的。

　　阿潘的情況是第一天和第二天住院，第三天白天出院，醫(yī)生診斷書上寫“住院兩晚”，所以只能理賠兩天的日額津貼。

　　【建議】像這樣的情況，在醫(yī)生寫相關(guān)材料時(shí)，可以跟醫(yī)生說明，最好能把住院天數(shù)直接寫成3個(gè)白天，或是索性標(biāo)注從哪一天住院到哪一天。這樣一來，保險(xiǎn)公司就會(huì)理賠3天的補(bǔ)貼金。

　　【案例】阿康有胃潰瘍，因此在投保時(shí)，被保險(xiǎn)公司要求加費(fèi)承保。保險(xiǎn)合同上還把胃潰瘍與可能并發(fā)之疾病均列為除外責(zé)任，阿康覺得很不公平，保險(xiǎn)公司多收了他三成保費(fèi)，除外責(zé)任還一堆，那不如不保。

　　【分析】當(dāng)我們在投保時(shí)，都會(huì)被要求填寫“被保險(xiǎn)人告知事項(xiàng)”，其中包括一大張的“健康告知書”，內(nèi)容是在過去幾年的不同時(shí)間內(nèi)，是否曾因?yàn)槟承┘膊《歪t(yī)。如果投保時(shí)勾選了其中某一個(gè)或幾個(gè)選項(xiàng)，保險(xiǎn)公司在核保過程中便會(huì)調(diào)閱相關(guān)病歷，依照病情嚴(yán)重與否來決定是按照標(biāo)準(zhǔn)體正常承保還是要額外加費(fèi)或做除外責(zé)任處理。

　　【建議】有病史被列為理賠除外責(zé)任在投保中很常見，并非都是不公平待遇，投保人更不要因此放棄投保的機(jī)會(huì)。但作為投保一方來說，也不是從此就無翻身機(jī)會(huì)。只要在投保后的2年內(nèi)，胃潰瘍都未復(fù)發(fā)，阿康便可以主動(dòng)到保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)院做體檢，由醫(yī)生判斷其胃部是否已經(jīng)恢復(fù)健康，并開具診斷說明書。阿康只要拿這份診斷說明，并填寫投保契約變更申請書，便可以向保險(xiǎn)公司要求把胃潰瘍與可能并發(fā)癥的除外責(zé)任的條款刪除，實(shí)現(xiàn)身體完全部位的承保。

　　投保人在為了上述目的前往醫(yī)療單位做健康檢查時(shí)，最好先只針對“特殊器官或疾病”做體檢，例如阿康只做胃部與消化系統(tǒng)的健康檢查即可，以免到時(shí)候做了全套的身體檢查，發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)已經(jīng)沒問題了，反而泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)狀況等，到時(shí)候有可能“翻案不成”，反而又多了其它除外責(zé)任。不妨等到“翻案”成功后，再做全身檢查，對投保一方更有利些。

　　【案例】阿亮習(xí)慣邊走路邊聽MP3，有一天為了閃躲疾行而過的摩托車，不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險(xiǎn)公司申請意外醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)金時(shí)卻被拒絕。

　　【分析】保險(xiǎn)公司理賠人員表示，保險(xiǎn)中的“意外”與我們?nèi)粘Ｉ钪兴傅囊馔馐怯袇^(qū)別的。在日常生活中，我們通常認(rèn)為意料之外的事情都可以被稱為意外，帶有比較強(qiáng)的主觀性。但意外險(xiǎn)的理賠定義相當(dāng)明確而且嚴(yán)格，意外事故是指“非本意的、外來的、突發(fā)的危害事件”，這三個(gè)條件缺一不可，而意外醫(yī)療險(xiǎn)是在意外故事發(fā)生之后衍生的，必須是由意外事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，因此也必須只能是外來、突發(fā)、非細(xì)菌感染而導(dǎo)致的意外引起的醫(yī)療行為，才可申請意外醫(yī)療保險(xiǎn)金的理賠。

　　以阿亮的情況來看，應(yīng)該可以獲得理賠。之所以被拒，原因就是醫(yī)生給的診斷說明書上的措辭，他這次事故，被醫(yī)生寫成“扭傷” 而非“挫扭傷”或“挫傷”。有些保險(xiǎn)公司的理賠會(huì)比較嚴(yán)格，在這些保險(xiǎn)公司的認(rèn)定中，可以將阿亮的這次扭傷說明為“屬于自力所造成的”，而非外力，例如走路扭到或是閃到腰，可以被推定為并不符合意外險(xiǎn)的理賠條件。

　　【建議】下次碰到類似狀況時(shí)，不管是否真的是外力所造成，我們都要留心一下，診斷說明書上最好能有“挫扭傷”的字眼，或者讓醫(yī)生寫明是“因?yàn)槎惚芷?、他人的碰撞而扭傷”等詳?xì)詞語，就更容易符合意外醫(yī)療險(xiǎn)的理賠條件。

　　【案例】小王前一陣子做了膽囊切除手術(shù)，當(dāng)時(shí)只做了內(nèi)窺鏡清除處理，并不需要開刀。不過，保險(xiǎn)公司卻不愿理賠手術(shù)津貼，原因便是小王“并未實(shí)際開刀手術(shù)治療”。

　　【分析】目前，除了內(nèi)窺鏡治療外，激光治療算不算手術(shù)，也是常見的爭議。以視網(wǎng)膜剝離為例，傳統(tǒng)療法有需要開刀的冷凍療法、汞膜療法，患者術(shù)后也須住院幾天，因此可以申請“住院費(fèi)用報(bào)銷與住院日額津貼”兩項(xiàng)給付。但目前視網(wǎng)膜剝離的最新療法可以不必動(dòng)刀，改用激光進(jìn)行治療，且患者當(dāng)天就可出院。

　　如此一來，內(nèi)窺鏡或是激光治療是否算“手術(shù)”，可否申請理賠？保險(xiǎn)公司之間彼此見解也不一。有的保險(xiǎn)公司，認(rèn)為一定要?jiǎng)拥?、要流血才叫手術(shù)；有的保險(xiǎn)公司彈性較大，認(rèn)為只要保戶申請理賠的頻率不高，也有治療之實(shí)，便可比照手術(shù)賠償金給予理賠。

　　【建議】對于投保人而言，想要提高理賠的勝算，關(guān)鍵也還是在于病歷卡“診斷說明書”上的寫法。消費(fèi)者最好事前告知醫(yī)師，將來可能有申請醫(yī)療保險(xiǎn)金給付的需要，請醫(yī)師在診斷說明書上的描述字眼盡量詳細(xì)些，例如將“內(nèi)窺鏡切除膽囊”，詳細(xì)描述成“以內(nèi)窺鏡處理手術(shù)做膽囊切除”，只要在診斷說明書上寫有“手術(shù)”字眼，保險(xiǎn)公司便不容易跟你“咬文嚼字”了。

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