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　　燕燕投保前患有癲癇病，投保后不幸被診斷出患有腦瘤，保險(xiǎn)公司認(rèn)為是早先的癲癇病導(dǎo)致了腦瘤，屬于尚在“等待期內(nèi)”的范疇，拒絕賠償。

　　在重大疾病保險(xiǎn)中，疾病的因果緣由與保險(xiǎn)理賠的施行密切關(guān)聯(lián)。如何理清“重大疾病”與“相關(guān)疾病”的關(guān)系？

　　本文以燕燕的經(jīng)歷為典型案例分析，警醒廣大市民購買重大疾病保險(xiǎn)后應(yīng)分清疾病的因果關(guān)系，注意保險(xiǎn)合同內(nèi)的“等待期限”，以免失去應(yīng)有的保險(xiǎn)理賠。

　　【緣起】

　　買保險(xiǎn)防意外

　　燕燕于2011年年初被醫(yī)院確診患有癲癇。得病后，燕燕意識(shí)到應(yīng)未雨綢繆，購買保險(xiǎn)以防意外。

　　幾天后，在投保人的推薦下，燕燕向某保險(xiǎn)公司投保了養(yǎng)老金保險(xiǎn)及重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額均為15萬元。

　　4個(gè)月后，燕燕身體再次感到異樣，連跑兩家醫(yī)院，數(shù)次診斷后，最終確診為患有腦瘤，為此燕燕支付了10余萬元醫(yī)療費(fèi)。

　　近半年的求醫(yī)經(jīng)歷令燕燕身心俱疲，使燕燕略感寬慰的是，年初的投保能幫她減輕醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，暫渡難關(guān)。

　　然而，當(dāng)燕燕找到保險(xiǎn)公司申請理賠時(shí)，對(duì)方竟以燕燕的病在“等待期內(nèi)”(合同簽訂后90天)為由拒絕。

　　為維護(hù)自身合法權(quán)益，燕燕將保險(xiǎn)公司告上法庭，要求對(duì)方支付其重大疾病保險(xiǎn)金15萬元及逾期利息。

　　【焦點(diǎn)】

　　理清“重大疾病”

　　與“相關(guān)疾病”的關(guān)系

　　本案的焦點(diǎn)在于理清“重大疾病”與“相關(guān)疾病”間的關(guān)系。審判中，保險(xiǎn)公司出具了雙方簽訂的保險(xiǎn)單。

　　根據(jù)保險(xiǎn)單顯示，合同生效起90天內(nèi)，若燕燕患上“重大疾病”，或因?qū)е隆爸卮蠹膊　钡摹跋嚓P(guān)疾病”就診的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　保險(xiǎn)公司由此認(rèn)為，燕燕早在簽訂合同前就被確診患有癲癇，而癲癇是腦瘤的前期表現(xiàn)形式，燕燕的腦瘤是癲癇病引起的，由此可認(rèn)定燕燕的疾病是在“等待期內(nèi)”發(fā)生的。根據(jù)雙方的保險(xiǎn)合同的規(guī)定，“等待期內(nèi)”發(fā)生或存在的疾病病癥不屬于保險(xiǎn)合同約定的承保范疇，故而保險(xiǎn)公司無需承擔(dān)理賠責(zé)任。

　　對(duì)于保險(xiǎn)公司的說法，燕燕著實(shí)感到委屈，她在簽訂保單后10個(gè)月方查出患有腦瘤，且腦瘤屬“重大疾病”，是導(dǎo)致癲癇這一“相關(guān)疾病”的起因，保險(xiǎn)公司理應(yīng)按照保險(xiǎn)單上的規(guī)定予以賠償。

　　【判決】

　　保險(xiǎn)公司

　　需支付保險(xiǎn)金

　　近日，思明區(qū)法院經(jīng)審理認(rèn)為，燕燕和保險(xiǎn)公司之間存在合法有效的保險(xiǎn)合同關(guān)系，合同生效后90天內(nèi)，“相關(guān)疾病”引起“重大疾病”時(shí)，保險(xiǎn)公司可不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，但本案中燕燕的癲癇癥狀起因是腦瘤，而非保險(xiǎn)公司所認(rèn)為的癲癇是導(dǎo)致腦瘤的直接原因。燕燕在投保后超過90天，查出患有腦瘤這一合同約定的重大疾病，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。近日，思明區(qū)法院判決保險(xiǎn)公司需支付燕燕保險(xiǎn)金15萬元及逾期利息。

　　提醒

　　明知患有疾病

　　事先聲明為上策

　　針對(duì)此類事件的發(fā)生，本報(bào)記者采訪了法律界人士。

　　福建明鼎律師事務(wù)所律師林偉國表示，目前重大疾病險(xiǎn)普遍都有免責(zé)期的規(guī)定。對(duì)被保險(xiǎn)人來說從防范風(fēng)險(xiǎn)的角度出發(fā)，挑選健康險(xiǎn)時(shí)也應(yīng)該考慮時(shí)間相對(duì)較短的保險(xiǎn)。為此，提醒廣大市民，如果明知患有疾病時(shí)，一定要事先向保險(xiǎn)公司聲明，聲明后若保險(xiǎn)公司仍辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，則被保險(xiǎn)人可以進(jìn)行理賠。若事先對(duì)保險(xiǎn)公司隱瞞疾病情況，萬一出險(xiǎn)，則非但得不到保險(xiǎn)公司的賠償，還會(huì)耗去大量的精力，最終還弄得個(gè)人財(cái)兩空。

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