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　　2009年10月9日，A單位為其所有的一部轎車投保了B保險公司的機動車交通事故責(zé)任強制保險和車損險、第三者責(zé)任險（20萬）等商業(yè)險，在保險期間內(nèi)，A公司職工C在駕駛投保車輛時發(fā)生交通事故，經(jīng)交警大隊的認定，職工C負全部責(zé)任。A單位將醫(yī)藥費、誤工費、護理費、伙食費、二次治療費共計84,094.84元給付受害人，B保險公司在理賠時，以醫(yī)療費中含有超出醫(yī)保范圍用藥為由，將骨折手術(shù)前對受害人（患有糖尿病、高血壓?。┻M行降血糖、降血壓的相關(guān)費用12,694.80元從理賠款中剔除，A單位為此訴至法院。

　　保險合同中“特別約定”一欄中載明：

　　“人員傷亡事故中醫(yī)療費用賠付標(biāo)準按照當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險保障規(guī)定的標(biāo)準確定”；

　　“保險人已經(jīng)履行相關(guān)說明義務(wù)，除外責(zé)任已告知投保人或被保險人”……

　　B保險公司辯稱是依據(jù)以上兩條剔除了超出醫(yī)保范圍用藥花費的12,694.80元。因此，本案的焦點有兩個：一是該保險免責(zé)條款是否有效，二是醫(yī)保范圍用藥限制條款是否有效。

　　免責(zé)條款是指當(dāng)事人約定的用以免除或限制其未來合同責(zé)任的條款。免責(zé)條款常被一方當(dāng)事人寫入格式合同之中，作為明確或隱含的意思要約，以獲得另一方當(dāng)事人的承諾，使其發(fā)生法律效力，其真實意思是為免除或限制一方或者雙方當(dāng)事人責(zé)任而設(shè)立的條款。一旦投保人或者保險關(guān)系人的行為符合責(zé)任免除情形，保險人就可拒絕承擔(dān)保險責(zé)任，合同中的這些條款即稱之為免責(zé)條款。

　　保險合同是一種格式合同，保險公司對合同內(nèi)容的熟知程度，遠遠超出普通投保人的認知，因而，《中華人民共和國保險法》第十八條規(guī)定：“保險合同中規(guī)定有關(guān)保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。這里的“明確說明”是指保險人在與投保人簽訂保險合同時，對于合同中約定的免責(zé)條款，除了在保險單上提示保險人注意外，還應(yīng)對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等以書面或口頭形式向投保人作出解釋，使投保人認知該條款的真實含義及法律后果。本案中，A單位投保時，B保險公司工作人員未就免責(zé)條款和醫(yī)保范圍用藥限制條款以書面或者口頭形式向投保人作出過明確說明，與保險合同的其他普通條款無異，因此，該條款不產(chǎn)生法律效力。

　　在機動車第三者責(zé)任險中，對于這類醫(yī)保范圍用藥限制條款的效力問題爭議頗多，有觀點認為對于非醫(yī)保用藥不予賠付的免責(zé)條款，應(yīng)當(dāng)認定為無效，也有觀點認為保險人僅賠付醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥支出既是條款的明確約定，也是保險精算的基礎(chǔ)，法院對此應(yīng)予尊重，不應(yīng)干預(yù)私權(quán)利的行使空間。筆者認為，在保險人盡到對醫(yī)保范圍用藥限制條款“明確說明”義務(wù)的前提下，原則上應(yīng)當(dāng)尊重這一免責(zé)條款，但有證據(jù)證明屬于治療必須藥品（不可用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品替代）的除外。

　　保險公司核減醫(yī)療費的行為與保險損失補償原則相違背，保險法設(shè)立的目的就是最大限度合理補償投保人或被保險人的損失，按照《國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準》核減醫(yī)藥費不僅減輕了保險公司的賠償責(zé)任，亦與立法本意相違背。因為，《國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準》報銷醫(yī)療費比例相對較小，商業(yè)保險是作為彌補該公益保險制度不足部分出現(xiàn)的。保險公司與投保人就理賠醫(yī)療費簽訂保險合同系民事法律行為，該商業(yè)保險應(yīng)當(dāng)符合保險損失補償原則和合同的誠實信用原則，保險公司不能以公益保險制度為標(biāo)準限制理賠，否則，就理賠醫(yī)療費所設(shè)置的商業(yè)保險亦無存在的必要。

　　保險公司理賠時存在可以核減醫(yī)療費用的例外，但是該例外系保險公司能夠舉證證明核減的醫(yī)療費所對應(yīng)的治療或藥品是不必要或不合理的?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病例和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任”。據(jù)此，保險公司如果認為治療費用、藥品費用應(yīng)當(dāng)核減，就應(yīng)當(dāng)提供足夠的證據(jù)。

　　本案中，因B保險公司沒有證據(jù)證明治療費用中有不合理和不必要的花銷，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款“當(dāng)事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)”、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條第三款“沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實主張的，由負有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果”之規(guī)定，法院對原告要求被告支付保險金12,694.80元的請求予以支持。

　　保險人應(yīng)依《保險法》第17條的規(guī)定向投保人就免責(zé)條款部分進行明示。作為一種要是合同，保險人應(yīng)對格式化的機動車輛保險合同中的免責(zé)條款進行進一步的規(guī)范性處理，將《機動車輛保險條款解釋》中的對免責(zé)條款的解釋部分進行明示，以實現(xiàn)《保險法》對保險人的要求，否則將應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

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