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　　“明明買了重疾險(xiǎn)，合同里也寫了得紅斑狼瘡可以賠，現(xiàn)在我得了紅斑狼瘡這樣可怕的重病，為什么保險(xiǎn)公司不賠？這是不是霸王條款？”日前，市民李女士向記者反映了自己身患紅斑狼瘡卻得不到保險(xiǎn)理賠金的事。李女士投保的是重大疾病險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱重疾險(xiǎn)），而紅斑狼瘡雖然確診了，但由于未對(duì)身人體機(jī)能造成嚴(yán)重的損害，不符合重疾的賠付原則，按照條款，保險(xiǎn)公司不予賠付，此舉并非霸王條款。李女士的投訴，主要是因?yàn)閷?duì)重疾險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)所造成的；目前，保險(xiǎn)公司已派人向李女士做了進(jìn)一步的詳細(xì)解釋。

　　“誰都不想得病，但不怕一萬就怕萬一，真的得了病，有保險(xiǎn)總比沒保險(xiǎn)要強(qiáng)。健康無價(jià)，我當(dāng)初買重疾險(xiǎn)就是為了以防萬一?！崩钆扛嬖V記者，2005年，她投保了重大疾病險(xiǎn)種，保額20萬，投保以后風(fēng)平浪靜，一直無任何理賠記錄。

　　2011年8月，李女士覺得關(guān)節(jié)痛，于是到醫(yī)院就診，沒想到，經(jīng)詳細(xì)檢查，最后確診為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，這對(duì)李女士來說，無疑是晴天霹靂?；氐郊抑?，李女士突然想到購買的重大疾病險(xiǎn)種里有“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”這個(gè)保險(xiǎn)條款，因此她馬上向保險(xiǎn)公司提出了重大疾病理賠申請(qǐng)?？墒?，保險(xiǎn)公司收到李女士的申請(qǐng)后，經(jīng)過詳細(xì)調(diào)查核實(shí)，認(rèn)定李女士本次不符合重大疾病賠付標(biāo)準(zhǔn)。李女士感到很納悶：本次診斷已經(jīng)很明確了，為什么保險(xiǎn)公司還認(rèn)定達(dá)不到賠付標(biāo)準(zhǔn)？“這么重的病都不賠，還叫什么重大疾病保險(xiǎn)？是不是買的時(shí)候哄我交錢、等要賠的時(shí)候就故意設(shè)卡？”李女士表示，自己現(xiàn)已臥病在家休養(yǎng)，每個(gè)月檢查費(fèi)和藥費(fèi)都近千元。由于保險(xiǎn)公司拒絕了她按重疾險(xiǎn)賠付的要求，她很失望。

　　“重疾險(xiǎn)的理賠是嚴(yán)格按照保險(xiǎn)條款進(jìn)行的，并非所有的重病都能賠?！睆V西保險(xiǎn)業(yè)一資深人士在接受記者采訪時(shí)說，很多投保人并不清楚這一點(diǎn)，以為“只要得了重病，重疾險(xiǎn)一定能賠”，因此對(duì)保險(xiǎn)公司形成了誤解。有的投保人在遭遇拒賠的情況下會(huì)以“理賠難”為由向媒體投訴，其實(shí)，如果保險(xiǎn)公司再把條款解釋得詳細(xì)一點(diǎn)、讓投保人知道得更清楚一點(diǎn)，就完全可以避免此類投訴。

　　為什么紅斑狼瘡不能賠？難道它不是一種很嚴(yán)重的疾病嗎？對(duì)此，平安人壽廣西分公司資深理賠人覃宇解釋，重疾保險(xiǎn)條款保障的是”因條款約定的重大疾病給被保人身體造成了嚴(yán)重不可逆性損害后的后續(xù)生活及醫(yī)療質(zhì)量“，這里強(qiáng)調(diào)的是 “嚴(yán)重的、不可逆的身體損害”原則。在目前的重疾條款中，有部分重疾是一經(jīng)確診后立即可以得到賠付的，如惡性腫瘤，現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平，惡性腫瘤對(duì)患者造成身體的損害是嚴(yán)重不可逆的，臨床床上對(duì)于惡性腫瘤的患者的治療原則也只能是提高生存年限、改善生活質(zhì)量，由此可見，惡性腫瘤確診后即賠付是符合重疾賠付原則的。

　　另外，有一部分重疾，確診后并不會(huì)引起嚴(yán)重的身體損害，但隨著病情的發(fā)展，會(huì)逐漸的破壞身體的機(jī)能，給身體造成嚴(yán)重的損害。以李女士患的系統(tǒng)性紅斑狼瘡為例，該疾病為一種全身性的自身免疫疾病，會(huì)損害全身的組織及器官，甚至危機(jī)生命，但現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)下，該疾病大部分的患者能較好的控制病情，不會(huì)對(duì)人體機(jī)能造成嚴(yán)重的損害，甚至可以終生帶病生存，這種情況下，雖然確診了，但由于未對(duì)人體機(jī)能造成嚴(yán)重的損害，不符合重疾的賠付原則，也有少部分的患者病情控制不佳惡化，對(duì)人體機(jī)能造成了嚴(yán)重?fù)p害的情況才能達(dá)到了重疾的賠付標(biāo)準(zhǔn)；還有一部分重疾，發(fā)病急，發(fā)病后短期內(nèi)可以對(duì)人體機(jī)能造成了嚴(yán)重的損害，例如腦中風(fēng)，該疾病是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，發(fā)病時(shí)，病情有輕有重，輕則僅有頭暈頭痛手腳麻木，重則危機(jī)生命，造成癱瘓甚至死亡，該疾病也有不同的愈后，有部分患者恢復(fù)較好，可能未遺留后遺癥，這部分患者不符合重疾病的賠付原則，但也會(huì)有部分患者恢復(fù)比較差，不能生活自理甚至癱瘓，在這部分患者中，疾病已對(duì)人體機(jī)能造成了嚴(yán)重的損害，達(dá)到了重疾的賠付標(biāo)準(zhǔn)。

　　覃宇提醒市民注意，保險(xiǎn)合同采用的是格式合同，重大疾病條款在與客戶訂立合同的時(shí)候就已經(jīng)存在，理賠的審核是建立在合同的基礎(chǔ)上進(jìn)行審核的，客戶發(fā)生保險(xiǎn)事故，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)資料，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的資料進(jìn)行審核后做出理賠決定。實(shí)務(wù)中，由于客戶病情的復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司有時(shí)候也不能確定客戶是否達(dá)到了賠付標(biāo)準(zhǔn)，這種情況下，保險(xiǎn)公司會(huì)委托第三方司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，由鑒定機(jī)構(gòu)來認(rèn)定客戶是否達(dá)到重疾賠付標(biāo)準(zhǔn)。

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