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　　一位保險(xiǎn)從業(yè)人士?jī)蓚€(gè)月內(nèi)在9家保險(xiǎn)公司連續(xù)投保重大疾病保險(xiǎn)，累計(jì)保額高達(dá)95萬(wàn)元。如此不尋常的舉動(dòng)，竟然沒(méi)有經(jīng)過(guò)一次體檢。兩年后，當(dāng)投保人出險(xiǎn)索賠時(shí)，保險(xiǎn)公司才展開調(diào)查，最終均認(rèn)為投保人帶病投保、惡意欺詐，并做出拒賠決定。近期，北京一家法院開庭審理，法院一審判決支持投保人的訴訟請(qǐng)求。連買9份重疾險(xiǎn)出險(xiǎn)，是惡意騙保還是巧合事件？保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控為何不起作用？

　　兩個(gè)月連買9份重疾險(xiǎn)

　　根據(jù)某媒體報(bào)道，何先生本就是保險(xiǎn)從業(yè)者。2010年1~2月，何先生先后在四川當(dāng)?shù)氐?家不同的保險(xiǎn)公司投保累計(jì)保額高達(dá)95萬(wàn)元的重疾險(xiǎn)，這9份保險(xiǎn)都無(wú)需體檢。

　　2012年2月24日，何先生因“活動(dòng)后心累氣促”到醫(yī)院住院治療，并向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。不過(guò)，保險(xiǎn)公司以何先生在投保前沒(méi)有如實(shí)告知、惡意投保為由拒絕賠付，被何先生訴至法院，在訴訟案中，保險(xiǎn)公司還提出解除保險(xiǎn)合同的請(qǐng)求。

　　保險(xiǎn)公司認(rèn)為，何先生投保的保險(xiǎn)，按照當(dāng)時(shí)的核保標(biāo)準(zhǔn)均為無(wú)需體檢的險(xiǎn)種，公司在何先生未如實(shí)告知其患病的情況下以標(biāo)準(zhǔn)體承保。該公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，何先生在2009年12月30日即由當(dāng)?shù)匾会t(yī)院的彩色多普勒超聲檢查報(bào)告診斷為“風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全、左心耳附壁血栓形成、三尖瓣輕度關(guān)閉不全、右室收縮壓偏高”。因此，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，何先生在投保時(shí)故意隱瞞其患有心臟疾病的事實(shí)，故意在投保后擇期手術(shù)導(dǎo)致保險(xiǎn)事故發(fā)生，違反了保險(xiǎn)合同的特點(diǎn)，其行為構(gòu)成了欺詐，對(duì)雙方顯失公平，訴求撤銷相關(guān)保險(xiǎn)合同，并駁回何先生的理賠訴訟請(qǐng)求。

　　事實(shí)上，另有保險(xiǎn)公司也表示，何先生在投保時(shí)故意隱瞞其在多家保險(xiǎn)公司投保的情況，且其保險(xiǎn)金額的設(shè)計(jì)也存在有意規(guī)避保險(xiǎn)公司的體檢規(guī)則，涉嫌保險(xiǎn)欺詐。

　　法院支持被保險(xiǎn)人

　　事實(shí)上，何先生請(qǐng)求賠付還有一個(gè)重要的依據(jù)，那就是《保險(xiǎn)法》關(guān)于不可抗辯期的規(guī)定?！侗ｋU(xiǎn)法》將保險(xiǎn)合同成立之日起的兩年定為保險(xiǎn)公司的可抗辯期，“投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同”。而過(guò)了兩年則為不可抗辯期，即使保險(xiǎn)公司陳述的案情是真實(shí)的，即兩年前何先生確實(shí)帶病投保，保險(xiǎn)公司也不得解除保險(xiǎn)合同。

　　根據(jù)報(bào)道，何先生稱，保險(xiǎn)合同自2010年1月27日生效，2012年4月27日相關(guān)醫(yī)院對(duì)何先生進(jìn)行了“二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)、三尖瓣成環(huán)形、左房血栓清除術(shù)、雙極射頻消融術(shù)、臨時(shí)起搏導(dǎo)線安置術(shù)”的手術(shù)。這一病癥符合上述額外給付重疾險(xiǎn)規(guī)定的重疾范圍，同時(shí)也過(guò)了兩年的不可抗辯期。

　　法院認(rèn)為，何先生否認(rèn)醫(yī)院出具的檢查報(bào)告單載明的姓名為其本人，而保險(xiǎn)公司未能提交其他有效證據(jù)證明何先生在投保前即已患有心臟瓣膜疾病的事實(shí)，依據(jù)《民事訴訟法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)舉證不力的法律后果。法院還依據(jù)其他法律條款說(shuō)明，保險(xiǎn)公司在設(shè)定保險(xiǎn)時(shí)即已基于其自身對(duì)合同風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的判斷做出了是否要求被保險(xiǎn)人在投保前進(jìn)行體檢的決定。

　　同時(shí)，保險(xiǎn)公司未要求其體檢并選擇為其承保，保險(xiǎn)公司應(yīng)該能夠預(yù)見(jiàn)到不要求何先生體檢而應(yīng)承擔(dān)的合同風(fēng)險(xiǎn)和后果。因此，法院認(rèn)為，涉案合同不存在重大誤解和顯失公平等依法應(yīng)被撤銷情形，支持何先生的訴訟請(qǐng)求。

　　律師：就算是騙也得賠

　　北京大成(南京)律師事務(wù)所的徐培律師表示，過(guò)了抗辯期，保險(xiǎn)公司不管有什么理由都必須要賠。他表示，何先生所購(gòu)買的9份重疾險(xiǎn)保單，均于2010年1~2月生效，于2012年2月下旬出險(xiǎn)正好超過(guò)了保險(xiǎn)公司的兩年不可抗辯期，也就是說(shuō)保險(xiǎn)公司不得再解除保險(xiǎn)合同，而應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任?！鞍凑铡侗ｋU(xiǎn)法》不可抗辯之條款，就算保險(xiǎn)公司能夠舉證何先生是帶病投保，也必須要賠?！?/p>

　　《保險(xiǎn)法》最大限度維護(hù)保險(xiǎn)客戶合法利益，但并沒(méi)有對(duì)有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)提出硬性指標(biāo)。有保險(xiǎn)專家表示，保險(xiǎn)公司無(wú)法做到每個(gè)重疾險(xiǎn)客戶都進(jìn)行體檢，的確是留下了道德風(fēng)險(xiǎn)的漏洞。這位專家稱：“如果不是出險(xiǎn)，在抗辯期內(nèi)，保險(xiǎn)公司幾乎不可能發(fā)現(xiàn)客戶存在欺詐行為，而一旦過(guò)了抗辯期，即便發(fā)現(xiàn)了也無(wú)濟(jì)于事?！辈贿^(guò)，作為投保人同樣存在風(fēng)險(xiǎn)，上述專家表示：“客戶如果在知道自己有病的情況下購(gòu)買保險(xiǎn)，并且熬過(guò)兩年抗辯期再就醫(yī)，很可能過(guò)了最佳治療期，這真是拿命換錢，生命安全無(wú)法保障?！?/p>

　　險(xiǎn)企：人人體檢成本太高

　　記者日前從江蘇多家人壽保險(xiǎn)公司了解到，大部分重疾險(xiǎn)都是附加險(xiǎn)或長(zhǎng)期壽險(xiǎn)產(chǎn)品，不過(guò)并不是所有的重疾險(xiǎn)都需要體檢。客服人員告訴記者：“不是投保了重疾險(xiǎn)就要體檢的，是否體檢要看保額和投保時(shí)的問(wèn)卷情況?！?/p>

　　一位資深保險(xiǎn)代理人告訴記者，一般保額在30萬(wàn)元以內(nèi)的保險(xiǎn)進(jìn)行抽檢，比例可能各家不太一樣，一般是5%~10%的抽檢，這和問(wèn)卷情況有關(guān)系。如果是30萬(wàn)元以上的保額，那么體檢的可能性就很大，差不多就是必檢了。此外，目前有的公司45歲以上的投保人基本上都要體檢，45歲以下的投保人則根據(jù)一定比例抽檢。

　　上述壽險(xiǎn)公司的相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)此表示，對(duì)公司來(lái)說(shuō)，如果每個(gè)投保重疾險(xiǎn)的客戶都要體檢的話，那成本太高了。因?yàn)?，一旦體檢通過(guò)，公司承保，那么體檢費(fèi)是由公司來(lái)承擔(dān)的。所以，現(xiàn)在是以問(wèn)卷的形式來(lái)詢問(wèn)客戶，客戶是有如實(shí)告知的義務(wù)的。

　　上述相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，建立健康險(xiǎn)信息平臺(tái)是最根本的解決辦法，保險(xiǎn)公司與醫(yī)院、同業(yè)保險(xiǎn)公司建立共享的信息平臺(tái)，病人的信息能夠通過(guò)這個(gè)平臺(tái)進(jìn)行查詢，及時(shí)了解投保人的健康狀況以決定是否承保，這樣可以將帶病投保惡意欺詐行為拒之門外。

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