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　　4月初，永定支公司成功識破了一起冒名頂替騙賠案，事情經(jīng)過是這樣的：

　　當時被保險人張某以“左脛骨右腓骨折內固定術后”（取鋼板）為由，向永定支公司申請國壽長久呵護住院醫(yī)療保險醫(yī)療費理賠。

　　接到理賠申請后，理賠人員預估了一下賠付金額約為1000元。根據(jù)調查標準，本案金額較小，且材料齊全，屬于無需調查的賠案。但調查人員還是認真審核客戶材料，并在業(yè)務系統(tǒng)查詢被保險人的信息，一個疑點浮現(xiàn)在調查人員的腦海：為何張某2012年左脛骨右腓骨折住院，未向我公司申請理賠呢？

　　于是調查人員通過電話與被保險人張某取得聯(lián)系。在電話中，我公司調查人員詢問張某為何在2012年2月受傷住院后沒有來公司要求理賠，張某解釋說當時永定縣醫(yī)院出院后在新農(nóng)合報銷了，因為不知道我公司保險可以理賠，所以未向我公司申請理賠。電話中，公司調查人員提出，根據(jù)理賠程序要求需要面訪張某，但張某以手術后疼痛難忍，不方便行走，不能見客等理由拒絕了面訪要求。雖然我公司理賠人員一再耐心地向張某解釋面訪的緣由，但張某仍然拒絕。在與張某通話后，有著多年豐富理賠工作經(jīng)驗的調查人員敏感的意識到這件理賠案可能存在蹊蹺：為何客戶會拒絕我公司的面訪，是真的如她自己所言不方便見客嗎？

　　為了破解本案迷霧，調查人員當即前往永定縣醫(yī)院調閱張某2012年受傷時的住院病歷。但在縣醫(yī)院病歷檔案中，未查到張某2012年受傷時的住院病歷，只查到其2013年“左脛骨右腓骨折內固定術后”的病歷。我公司理賠人員又前往新農(nóng)合查閱張某2012年住院的報銷材料，但也未查到相關材料。根據(jù)上述核查結果，基本可以確定這是一起張冠李戴，冒名頂替的虛假理賠。但為進一步確認事實，我公司理賠人員再次和被保險人張某進行了聯(lián)系，但張某依然不愿意見我公司理賠人員，并表示不能理賠就算了，要求我公司退還理賠材料。調查人員通過其他途徑了解到，被保險人并未出險，實際出險人是被保險人的一位親戚，為獲得我公司的理賠，被保險人讓親戚以自己的名義住院治療。至此本案真相大白，調查人員在對被保險人做一番教育后，退還了理賠材料。

　　這筆理賠案的理賠金額其實很小，但正是理賠金額小才體現(xiàn)出了這筆拒賠案件的意義。如果理賠人員不能嚴肅認真對待，看到賠付金額小，就不認真核查而正常賠付，不僅造成公司損失，還會損害公司的聲譽，滋長騙賠風氣，對公司的正常業(yè)務發(fā)展也將產(chǎn)生不利影響。正是公司理賠人員這種嚴謹負責的態(tài)度，才使得本案在核查中一步步抽絲撥繭，查明真相，維護了公司權益。

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