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　　近日，一封“聲討不近人情的社保局，大家來(lái)評(píng)評(píng)理”的帖子在網(wǎng)上傳開(kāi)了。內(nèi)容講述的是深圳一名78歲的老太太，因?yàn)椤吧绫＞值挠嘘P(guān)規(guī)定”，雙眼白內(nèi)障手術(shù)必須分開(kāi)做，做完一只出院，10天后入院再做另外一只。真實(shí)的情況是否如發(fā)帖人“白馬走天涯”所說(shuō)？記者展開(kāi)了調(diào)查。

　　“白馬走天涯”說(shuō)，5月12日，他媽媽眼睛完全看不見(jiàn)，便立即送往深圳市眼科醫(yī)院治療。經(jīng)檢查左眼有白內(nèi)障，醫(yī)生建議住院手術(shù)。商議手術(shù)方案時(shí)，讓“白馬走天涯”不解的事情發(fā)生了?！霸跈z查雙眼時(shí)，發(fā)現(xiàn)右眼也有白內(nèi)障，醫(yī)生建議一起做了，我們同意。如果是自費(fèi)患者，可以在左眼做完手術(shù)后，住院休息2天，再做另一只眼。但我媽媽有醫(yī)?？?/a>，醫(yī)生說(shuō)根據(jù)社保局的有關(guān)規(guī)定，只可以做一只眼的手術(shù)，另一只眼，要辦理出院手續(xù)，相隔10天后，才可以再辦理入院手續(xù)。做手術(shù)，哪有這樣不近人情的規(guī)定??？我老媽78歲了，讓老人家來(lái)回折騰，不是要了她的老命？”

　　“白馬走天涯”說(shuō)，手術(shù)效果他是非常滿(mǎn)意的，也很感謝接診的陳璐醫(yī)生，但“社保局的有關(guān)規(guī)定”實(shí)在讓他難以理解?！案t(yī)院商量，先出現(xiàn)金，把兩只眼睛都做了，10天后，再用社?？?/a>辦手續(xù)，結(jié)果還是不行。醫(yī)生說(shuō)重復(fù)做2次手術(shù)，費(fèi)用高，7000元-8000元，所以不能一次做完?！?月20日，“白馬走天涯”的媽媽做完一只眼睛后出院，第二只眼睛的手術(shù)定在5月31日。

　　接診醫(yī)生：病情不允許雙眼同時(shí)做

　　隨后，記者聯(lián)系到深圳市眼科醫(yī)院首席醫(yī)生陳璐。她向記者證實(shí)，“白馬走天涯”的媽媽正是她不久前接診過(guò)的病人?！白尣∪讼瘸鲈海饕且?yàn)椴∏樾枰?。”陳璐說(shuō)，老太太是白內(nèi)障誘發(fā)青光眼，雙眼做白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入手術(shù)?？紤]到手術(shù)的感染風(fēng)險(xiǎn)，一般除了幼兒之外，其他病人都不會(huì)同臺(tái)做雙眼手術(shù)，手術(shù)的間隔時(shí)間最短為72小時(shí)。

　　“起初老太太同意術(shù)后兩天做第二只眼睛，醫(yī)院醫(yī)保辦也同意，后來(lái)老太太提出等眼睛恢復(fù)了再做另一只，所以就先出院了?！标愯锤嬖V記者，由于眼科手術(shù)病人術(shù)后活動(dòng)自如，一般病人都會(huì)選擇先出院，過(guò)幾天再入院做第二只眼睛的手術(shù)。

　　眼科醫(yī)院：醫(yī)生對(duì)醫(yī)保政策理解不清

　　既是病情決定，為何又有“不近人情”的“社保有關(guān)規(guī)定”呢？

　　“誤會(huì)了。社保局沒(méi)有這樣的規(guī)定，是一線醫(yī)生對(duì)醫(yī)療政策理解不清?！甭?tīng)記者講述完“白馬走天涯”母親的經(jīng)歷后，市眼科醫(yī)院副院長(zhǎng)秦波給出了這樣的答復(fù)。

　　查閱醫(yī)院與市社保局簽訂的《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》后，秦波認(rèn)為，問(wèn)題可能出在一線醫(yī)生對(duì)住院醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的理解上。根據(jù)醫(yī)院與市社保局簽訂的協(xié)議，普通住院次均醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“次均費(fèi)用”)為5570元。為了控制醫(yī)保費(fèi)用，一般情況下，當(dāng)年住院病人的次均費(fèi)用超出5570元部分，由醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)。醫(yī)生考慮到病人病情需要，再加上這個(gè)超額自付的限制，可能會(huì)建議醫(yī)保病人先出院再入院。實(shí)際上，白內(nèi)障超聲乳化人工晶體手術(shù)具有特殊性，經(jīng)向社保局申請(qǐng)，從2006-2007年度開(kāi)始，該手術(shù)按單病種結(jié)算，不按人頭按眼別(雙眼)，批準(zhǔn)該手術(shù)的醫(yī)保支付費(fèi)用為10340元。10天的說(shuō)法，是因?yàn)樯绫＞衷O(shè)定了門(mén)檻，參保人出院后10日內(nèi)再入院的，要經(jīng)科主任和醫(yī)院醫(yī)保辦同意，才能啟用醫(yī)保。醫(yī)保病人10天后入院的則沒(méi)有這道門(mén)檻。

　　這種說(shuō)法從陳璐的口中基本得到印證。陳璐說(shuō)，老太太的單眼手術(shù)費(fèi)用6000多元。過(guò)去醫(yī)生都理解為醫(yī)保按人頭結(jié)算，為了不超額，雙眼手術(shù)一般分開(kāi)來(lái)做，“按眼別結(jié)算這個(gè)新規(guī)定，我們一線醫(yī)生不是太了解。”

　　規(guī)避醫(yī)保超額風(fēng)險(xiǎn) 病人先出院再入院

　　記者發(fā)現(xiàn)，78歲老太雙眼手術(shù)先出院再入院的遭遇并非個(gè)別現(xiàn)象。去年夏天，一位在我市三甲醫(yī)院住院鼻咽癌患者也遭遇過(guò)這樣的事情?！拔易×?0多天院，醫(yī)生說(shuō)讓我先出院，10天以后再辦入院，也說(shuō)是社保局有相關(guān)規(guī)定?！边@位患者說(shuō)，出院的那10天，他的放療療程不能斷，只能頂著烈日去醫(yī)院做放療。

　　一家區(qū)級(jí)醫(yī)院管理層向記者透露，如果醫(yī)院收治了一些病情復(fù)雜的患者，為了達(dá)到次均費(fèi)用不超標(biāo)，會(huì)采取兩種方式來(lái)規(guī)避，一種就是“分解住院”，病人先出院再入院；另一種是“輕病重治”，不該收住院的也收住院，彌補(bǔ)超額部分。而這兩種方式，都間接增加了病人的自付費(fèi)用，也增加了醫(yī)?；鸬闹С?。

　　市眼科醫(yī)院副院長(zhǎng)秦波也表示，醫(yī)院的確要花精力做好費(fèi)用平衡工作，“如果病情復(fù)雜的病人太多，我們可能就要多做幾個(gè)青光眼(費(fèi)用約3000多元，低于次均費(fèi)用)?！钡夭◤?qiáng)調(diào)，醫(yī)院一直嚴(yán)控“輕病重治”、“分解住院”等現(xiàn)象，為此醫(yī)院也曾經(jīng)處罰過(guò)個(gè)別醫(yī)師。市衛(wèi)生部門(mén)一位管理人士也承認(rèn)，醫(yī)保按次均費(fèi)用定額付費(fèi)的做法會(huì)引發(fā)“輕病重治”、“重病不治”的問(wèn)題。

　　市社保局：不存在間隔10天手術(shù)規(guī)定

　　讀罷“白馬走天涯”的網(wǎng)帖，市社保局醫(yī)保處處長(zhǎng)沈華亮表示，社保局沒(méi)有雙眼白內(nèi)障手術(shù)必須間隔10天分開(kāi)做的規(guī)定。過(guò)去確實(shí)僅按單眼費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)納入次均費(fèi)用計(jì)算，雙眼手術(shù)會(huì)出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)情況，但經(jīng)醫(yī)院反映，已經(jīng)將白內(nèi)障手術(shù)作為單病種，按雙眼費(fèi)用定標(biāo)準(zhǔn)。

　　針對(duì)記者反映的“重病不治”、“輕病重治”、“分解住院”的情況，沈華亮坦承，在單純采用按單元(即次均費(fèi)用)付費(fèi)制度時(shí)確實(shí)出現(xiàn)過(guò)，但隨著按單元付費(fèi)為主、病種和項(xiàng)目付費(fèi)為輔的復(fù)合式支付方式逐漸完善，這種情況相對(duì)少了。但由于我市社保部門(mén)醫(yī)保監(jiān)管人手不足，每年也只能進(jìn)行一兩次專(zhuān)項(xiàng)檢查，難免存在“漏網(wǎng)之魚(yú)”。

　　據(jù)沈華亮介紹，為促使醫(yī)院合理使用醫(yī)?；?，社保部門(mén)以近3年的實(shí)際住院次均費(fèi)用為基礎(chǔ)，結(jié)合物價(jià)等因素，按同等級(jí)、同類(lèi)別劃分，為醫(yī)院制定一個(gè)醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超額部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。為了防止醫(yī)院“重病不治”，推諉高費(fèi)用病人，社保局加入了按病種付費(fèi)方式，將病例超過(guò)30例，平均費(fèi)用超出醫(yī)保設(shè)定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)2倍的列為單病種，額外按病種付費(fèi)。目前我市共有101個(gè)單病種，有的病種醫(yī)保付費(fèi)甚至超出標(biāo)準(zhǔn)10多倍。平均費(fèi)用超過(guò)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)3倍以上的，超額部分90%由醫(yī)保基金支付給醫(yī)院。此外，一些昂貴耗材不完全納入住院次均費(fèi)用計(jì)算。沈華亮表示，這些高費(fèi)用部分約占所有住院病人的5%-10%，剔除這部分之后，按住院次均費(fèi)用支付是比較合理的。

　　復(fù)合式付費(fèi)制度如何遏制“輕病重治”和“分解住院”的情況呢？沈華亮說(shuō)，第一招是控制“門(mén)住比”(門(mén)診人次和住院人次比例)。“歷年來(lái)的門(mén)住比是比較恒定的指標(biāo)，如果醫(yī)院讓不該住院的病人住院，或者分解住院，門(mén)住比就會(huì)升高?！鄙蛉A亮說(shuō)，社保局會(huì)組織專(zhuān)項(xiàng)檢查，曾經(jīng)有醫(yī)院因此違規(guī)被處罰。

　　第二招也是測(cè)算歷史數(shù)據(jù)，將低于次均費(fèi)用30%的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，設(shè)定一個(gè)比例，超過(guò)這個(gè)比例也算違規(guī)。沈華亮說(shuō)，以市眼科醫(yī)院，低于或等于次均費(fèi)用30%的低費(fèi)用人群不能超過(guò)3%，否則超過(guò)3%的費(fèi)用醫(yī)保不予支付。這招是為了遏制“輕病重治”。

　　第三招是從獎(jiǎng)勵(lì)的角度出發(fā)的，醫(yī)院通過(guò)合理控制醫(yī)保支出，年終結(jié)算時(shí)對(duì)比醫(yī)保設(shè)定的次均費(fèi)用略有結(jié)余時(shí)，可按比例獲得獎(jiǎng)勵(lì)。結(jié)余10%的，可獲得結(jié)余部分50%的獎(jiǎng)勵(lì)。以此類(lèi)推，結(jié)余10%-20%獎(jiǎng)勵(lì)40%，結(jié)余20%-30%獎(jiǎng)勵(lì)30%，為防止醫(yī)院多結(jié)余克扣病人，結(jié)余超過(guò)30%以上的不予獎(jiǎng)勵(lì)。沈華亮說(shuō)，這個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)措施讓90%的醫(yī)院都盡量做到不超額，2010年，醫(yī)?；鸾Y(jié)余1.8億元，其中7400萬(wàn)用于獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院，為醫(yī)?；鸸?jié)約1.1億元。

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