憂保早報(bào)：無(wú)憂保是全國(guó)首創(chuàng)的個(gè)體社保微信自助繳納平臺(tái)，未來(lái)十年無(wú)憂保堅(jiān)定服務(wù)個(gè)體社保繳納的戰(zhàn)略思想絕不動(dòng)搖，并利用自身的優(yōu)勢(shì)和特色，打造個(gè)體社保領(lǐng)域的第一服務(wù)者和行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者。

　　2011年9月1日，蔡妍的父親給在自貢某職業(yè)培訓(xùn)學(xué)院讀書的蔡妍投保了大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的“狀元樂學(xué)生綜合保險(xiǎn)”。約定險(xiǎn)種及保險(xiǎn)金額為：意外身故、意外殘疾、意外燒傷保險(xiǎn)金額13000元，突發(fā)急性病身故保險(xiǎn)金額13000元，附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額1000元，附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額40000元。保險(xiǎn)期限自2011年9月1日起至2012年8月31日止。

　　不幸的是，同年11月11日、12月15日、12月31日，蔡妍因病三次入住四川大學(xué)華西醫(yī)院，共產(chǎn)生醫(yī)療等費(fèi)用44655.41元，并于2012年1月31日在新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷了17134.20元。

　　出院后，蔡妍家人向大地財(cái)險(xiǎn)提出索賠申請(qǐng)，但大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)以“被保險(xiǎn)人投保前有病未盡書面告知義務(wù)”為由拒絕賠付。“華西醫(yī)院的病歷記載蔡妍"因右脛骨上段腫痛1+年入院"可以直接證明蔡妍在投保前患有疾病?！贝蟮刎?cái)險(xiǎn)認(rèn)為，如此帶病投保，拒賠完全合法。

　　“保險(xiǎn)合同一直在學(xué)校那邊，沒有交給過(guò)我們，也沒有我和孩子的簽字?！辈体母赣H說(shuō)，自己根本不知道所謂的“帶病投保免賠條款”。

　　“狀元樂學(xué)平險(xiǎn)是由我們和北京聯(lián)合保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司四川分公司簽訂的合作協(xié)議，具體承保工作是由經(jīng)紀(jì)公司直接與投保人或者被保險(xiǎn)人就讀學(xué)校聯(lián)系，不能說(shuō)明大地財(cái)險(xiǎn)就合同格式條款未盡說(shuō)明告知義務(wù)而擔(dān)責(zé)?！贝蟮刎?cái)險(xiǎn)辯解說(shuō)。

　　一審法院認(rèn)為，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十三條“投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證”的規(guī)定，保險(xiǎn)合同關(guān)系成立?！按蟮刎?cái)險(xiǎn)僅憑蔡妍在醫(yī)院的病歷記錄推斷其屬于帶病投保而拒賠，理由并不確實(shí)充分，更無(wú)其他相關(guān)證據(jù)佐證，故保險(xiǎn)公司拒賠理由不成立。”

　　保險(xiǎn)公司未對(duì)格式條款明確說(shuō)明

　　以“帶病投?！睘橛删苜r被法院推翻后，大地財(cái)險(xiǎn)自貢中心支公司繼而強(qiáng)調(diào)，“蔡妍投保的人身險(xiǎn)屬于短期意外健康險(xiǎn)保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償原則?！奔词挂碣r，也應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)合同約定扣除蔡妍在新農(nóng)合報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用后按合同約定的方式計(jì)算賠付。

　　大地財(cái)險(xiǎn)提供的資料顯示，“狀元樂學(xué)生綜合保險(xiǎn)”約定：對(duì)被保險(xiǎn)人因患病或者到認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受住院治療，由此發(fā)生的、符合當(dāng)?shù)鼗?a href="http://www.kcuv.cn/yiliaobaoxian/">醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的、醫(yī)學(xué)必要的醫(yī)療費(fèi)用，被保險(xiǎn)人未從其他途徑獲得給付或者補(bǔ)償?shù)?，人民?00元以上至1000元部分按50%給付；人民幣1000元以上至5000元部分按60%給付；人民幣5000元以上至10000元部分按70%給付；人民幣10000元以上至30000元部分按80%給付；人民幣30000元以上按90%給付。

　　“狀元樂學(xué)生綜合保險(xiǎn)”并約定，對(duì)于被保險(xiǎn)人已從其他途徑獲得給付或者補(bǔ)償?shù)?，保險(xiǎn)人扣除已報(bào)銷部分后，剩余的合理費(fèi)用按85%比例給付。

　　蔡妍代理律師、701創(chuàng)始人李斌指出，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條第一款，“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容”，以及《保險(xiǎn)法》第十九條，“用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無(wú)效：免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的?！?/p>

　　法院表示，“保險(xiǎn)公司未在保險(xiǎn)憑證上填寫投保人名稱，未將保險(xiǎn)憑證及合同格式條款交給投保人或者被保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)公司也未舉示證據(jù)證實(shí)其對(duì)投保人或被保險(xiǎn)人就合同格式條款中限制投保人或被保險(xiǎn)人權(quán)利的條款進(jìn)行了明確說(shuō)明，故該格式條款對(duì)被保險(xiǎn)人不產(chǎn)生約束力，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)理賠責(zé)任。”

　　人身險(xiǎn)可獲重復(fù)賠付

　　針對(duì)大地財(cái)險(xiǎn)提出"狀元樂學(xué)生綜合保險(xiǎn)"是短期意外健康保險(xiǎn)，性質(zhì)是屬于財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償原則”，法院認(rèn)為，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十二條第三款，“人身保險(xiǎn)是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)”，“狀元樂學(xué)生綜合保險(xiǎn)”是被保險(xiǎn)人因意外身故、殘疾、燒傷或者突發(fā)性急性病身故，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，屬《保險(xiǎn)法》規(guī)定的人身保險(xiǎn)，其附加的意外醫(yī)療、住院醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)亦屬于人身保險(xiǎn)，故不應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償原則。

　　記者發(fā)現(xiàn)，《保險(xiǎn)法》第九十五條第一款亦規(guī)定：“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。”因此，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)范疇沒有疑問。

　　“《保險(xiǎn)法》禁止財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)重復(fù)投保，但對(duì)人身保險(xiǎn)并無(wú)重復(fù)投保的限制，故保險(xiǎn)公司辯稱理由不成立?！币粚彿ㄔ号卸?，大地財(cái)險(xiǎn)自貢中心支公司應(yīng)支付蔡妍住院醫(yī)療保險(xiǎn)金40000元。

　　大地財(cái)險(xiǎn)自貢中心支公司不服一審判決，向自貢中級(jí)人民法院提起上訴，稱被保險(xiǎn)人未持有保險(xiǎn)憑證是由于學(xué)校善意履行保管義務(wù)的結(jié)果，不是保險(xiǎn)公司的責(zé)任；華西醫(yī)院病歷記載“因右脛骨上段腫痛1+年入院”可直接證明蔡妍在投保前患有疾病，以帶病投保拒賠理由充分。

　　同時(shí)，大地財(cái)險(xiǎn)自貢中心支公司還認(rèn)為一審判決適用法律錯(cuò)誤，如“法律并未明確規(guī)定被保險(xiǎn)人自第三人處獲取賠償后仍有權(quán)請(qǐng)求保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司在合同中有關(guān)損失補(bǔ)償原則理賠的約定并不違反法律規(guī)定，是有效的合同條款?！?/p>

　　不過(guò)，二審法院認(rèn)為，大地財(cái)險(xiǎn)的上訴理由不成立，不予支持；原判認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予支持，維持原判。

　　提醒：醫(yī)療費(fèi)單據(jù)非理賠必備條件

　　在與本案類似的案件中，雖然被保險(xiǎn)人要求“重復(fù)”理賠，但證明醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票原件卻不能使用兩次（或以上），而保險(xiǎn)公司往往以“必須使用醫(yī)療費(fèi)票據(jù)的原件”為由不認(rèn)可復(fù)印件效力。

　　《保險(xiǎn)法》第二十二條第一款規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，依照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受害人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。

　　不少法院在判決時(shí)指出，處理人身保險(xiǎn)賠償事宜，只要被保險(xiǎn)人提供的有關(guān)證明和資料能夠確認(rèn)保險(xiǎn)事故及相關(guān)費(fèi)用已經(jīng)發(fā)生，保險(xiǎn)公司就應(yīng)按照保險(xiǎn)合同履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，而不應(yīng)以被保險(xiǎn)人是否出具相關(guān)費(fèi)用單據(jù)原件為必備條件。

了解詳情請(qǐng)咨詢: 4001118900