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　　一被保險人投保意外傷害醫(yī)療險等險種，出險后向保險公司理賠住院伙食費、護理費、交通費等費用，卻被保險公司以不符合保險合同約定為由拒絕賠付，被保險人將保險公司告上法庭。近日，橫縣人民法院認定原告訴請符合法律規(guī)定，判決保險公司按照保險合同責(zé)任范圍賠付6512.79元。

　　2010年9月2日，謝某為剛上幼兒園的女兒小慧在某保險公司購買了學(xué)生平安定期壽險、附加學(xué)生平安殘疾意外傷害保險、附加學(xué)生平安意外傷害醫(yī)療保險和附加學(xué)生平安住院醫(yī)療保險，保險期間為一年。謝某在保險公司的《學(xué)生平安保險客戶信息登記表》上簽字確認，《學(xué)生平安保險客戶信息登記表》中特別約定：一、意外傷害醫(yī)療保險責(zé)任約定：在條款約定保險責(zé)任范圍內(nèi)，意外傷害醫(yī)療保險金的免賠額為100元，賠付比例為80%，保險金超5000元部分按疾病住院醫(yī)療累進比例給付。二、疾病住院醫(yī)療保險責(zé)任約定：在條款約定保險責(zé)任范圍內(nèi)，疾病住院醫(yī)療保險金的免賠額為100元，賠付比例如下：101-1000元部分給付比例為50%；1001-5000元部分給付比例為60%；5001-10000元部分給付比例為70%；10001-30000元部分給付比例為80%；30000元以上部分給付比例為90%。登記表的背面對上述四種險的保險計劃條款作了簡介，其中附加學(xué)生平安殘疾意外傷害保險簡介為：若被保險人遭受意外傷害，且自該意外傷害發(fā)生之日起180日之內(nèi)，導(dǎo)致《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾程度之一者，按表中所列給付比例乘以本附加合同的基本保險金額給付意外殘疾保險金。除此之外， 保險公司沒有將相關(guān)保險條款及《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》出示及交付給謝某。

　　2011年3月25日，幼兒園在組織孩子在教室外進行活動時，小慧被意外撞倒，造成其左股骨頸骨折。此次意外，小慧兩次住院共花去住院費用6613.2元、住院伙食補助費520元，護理費4985.2元、交通費500元。經(jīng)謝某委托，廣西公明司法鑒定中心鑒定小慧的傷殘程度屬于十級殘疾，謝某花去傷殘鑒定費800元。事后，謝某向保險公司申請理賠，保險公司以謝某請求的護理費、交通費、傷殘鑒定費、住院伙食費等費用不包含在保險責(zé)任中，第二次住院費用發(fā)生的時間超過了保險時限，小慧的傷殘等級沒有達到保險合同約定的賠償?shù)谝恢恋谄叩募墑e，因此傷殘賠償金也不屬于保險責(zé)任范圍等原因，只賠償付給謝某住院醫(yī)療保險金2136.5元。小慧遂將保險公司起訴至法院。

　　橫縣法院審理認為， 小慧向保險公司購買附加學(xué)生平安意外傷害醫(yī)療保險等險種，雙方形成了保險合同關(guān)系。小慧在保險期間受到意外傷害，保險公司應(yīng)按約定及法律規(guī)定理賠。由于保險公司并沒有實際將相關(guān)的保險條款向小慧及其家人出示及交付，因此，雙方應(yīng)按《學(xué)生平安保險客戶信息登記表》中的特別約定履行義務(wù)。雖然小慧的第二次住院時間已超過了保險期，但此次住院是進行左股骨頸骨折內(nèi)固定裝置取出術(shù)及瘢痕畸形矯正術(shù)，屬必要的后續(xù)治療，應(yīng)予以認定。小慧所主張的住院伙食補助費、護理費、交通費，屬于小慧住院所產(chǎn)生的費用，保險公司應(yīng)予賠付。在《學(xué)生平安保險客戶信息登記表》上對附加學(xué)生平安殘疾意外傷害保險沒有具體約定，保險公司沒有就傷殘等級及賠付比例向小慧作出明確說明，也沒有將《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》向小慧出示。因此，小慧主張保險公司賠償十級傷殘賠償金和傷殘鑒定費符合法律規(guī)定。依照已經(jīng)明示的保險合同約定的賠付標準以及相關(guān)法律規(guī)定，法院遂作出上述判決。

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