無憂保早報(bào)：通過中國(guó)人社部認(rèn)證許可，擁有完善的資金監(jiān)管體系，并采用業(yè)界領(lǐng)先的SaaS模式+云計(jì)算加密技術(shù)，保障用戶信息安全。無憂保關(guān)心每個(gè)個(gè)體對(duì)安定美好生活的追求，基于微信端便捷操作，滿足個(gè)體社保繳納需要。

　　2012年9月15日，王某駕駛小轎車與騎行三輪電動(dòng)車的趙某發(fā)生碰撞，造成趙某受傷，兩車損壞的道路交通事故。經(jīng)交警部門認(rèn)定，王某負(fù)事故全部責(zé)任，趙某無責(zé)任。趙某受傷后先后兩次住院治療。事發(fā)前王某在保險(xiǎn)公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)三責(zé)險(xiǎn)。因?qū)r償未能達(dá)成一致，趙某將王某、某保險(xiǎn)公司訴至法院。案件審理過程中，保險(xiǎn)公司提出商業(yè)三責(zé)險(xiǎn)合同中約定“保險(xiǎn)人(即保險(xiǎn)公司)按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”，并就趙某醫(yī)療費(fèi)的合理性及超醫(yī)保費(fèi)用等事項(xiàng)申請(qǐng)鑒定。

　　經(jīng)鑒定，其中超出國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用計(jì)人民幣12萬余元(無不合理費(fèi)用)。王某則認(rèn)為該條款內(nèi)容明顯免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，屬于無效條款，請(qǐng)求法院判定由保險(xiǎn)公司承擔(dān)趙某實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出。法院審理后，就超醫(yī)保費(fèi)用的賠償，判決保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額承擔(dān)部分超醫(yī)保費(fèi)用，剩余由王某承擔(dān)。王某不服判決，提出上訴。二審法院維持了原審判決。

　　評(píng)析：

　　本案的焦點(diǎn)在于：在商業(yè)險(xiǎn)中保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該對(duì)超出醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用予以賠償？

　　本案中，兩級(jí)法院均認(rèn)為，商業(yè)三責(zé)任險(xiǎn)合同中，關(guān)于“醫(yī)療費(fèi)用核定標(biāo)準(zhǔn)”的約定僅是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的理賠范圍進(jìn)行了限制，是保險(xiǎn)人對(duì)承保風(fēng)險(xiǎn)范圍的具體界定，屬于免責(zé)條款，而并非“免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)”的無效條款。只要保險(xiǎn)人依法履行了明確說明義務(wù)，該條款即對(duì)合同雙方產(chǎn)生約束力。因此判決在商業(yè)三責(zé)險(xiǎn)中，對(duì)趙某醫(yī)療費(fèi)中超出基本醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任，而由侵權(quán)人王某承擔(dān)。

　　在交強(qiáng)險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)以及補(bǔ)充性醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)格式條款通常會(huì)約定保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定人身傷亡或醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額，即通常所稱的“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)”條款。在司法實(shí)踐中，因該條款涉及被保險(xiǎn)人或受害人的切身利益、保險(xiǎn)的精算基礎(chǔ)、保險(xiǎn)的對(duì)價(jià)平衡、投保人的合理期待等深層問題，法院判決不一，存在很多爭(zhēng)議。其中交強(qiáng)險(xiǎn)屬于政策性強(qiáng)制保險(xiǎn)，因其設(shè)立的目的主要在于及時(shí)保障交通事故受害人的利益，所以一般不支持“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)”條款。但在商業(yè)保險(xiǎn)中，經(jīng)過多年的爭(zhēng)議，各方觀點(diǎn)漸趨統(tǒng)一。本判例中的判法就代表了目前司法界主流觀點(diǎn)，即認(rèn)定醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款為免責(zé)條款，盡到明確說明義務(wù)后即有效。

　　2015年底出臺(tái)的《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋(三)》即采納了這樣的觀點(diǎn)，其中第十九條規(guī)定，保險(xiǎn)人有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人支出的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求對(duì)超出部分拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持。需要注意的是，司法解釋采用的表述是“醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”，而不是“醫(yī)療費(fèi)用范圍”。對(duì)于基本醫(yī)保范圍之外的醫(yī)療項(xiàng)目或用藥，醫(yī)保范圍內(nèi)有同種或者同功能替代藥品的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)賠付，同時(shí)保險(xiǎn)人對(duì)此承擔(dān)舉證責(zé)任。

了解詳情請(qǐng)咨詢: 4001118900