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宜賓市人民政府關于印發(fā)宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知-工傷保險條例
2017-01-03 08:00:14
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發(fā)布部門： 四川省宜賓市人民政府
發(fā)布文號：
宜府發(fā)〔2008〕22號
宜賓市人民政府關于印發(fā)宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知
各區(qū)縣人民政府，市級各部門，市屬及市屬以上企事業(yè)單位：
《宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經市政府第20次常務會研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
附件：《宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法.doc》
二oo八年七月十一日
宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法
第一章總則
第一條為統(tǒng)一我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，使全市參保人員享有同等的醫(yī)療保險權益和義務，促進宜賓和諧發(fā)展，根據(jù)國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《四川省貫徹國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定的意見》（川府發(fā)〔1999〕30號），結合我市市、區(qū)縣基本醫(yī)療保險制度近年來運行的實際情況，制定本暫行辦法（以下簡稱《暫行辦法》）。
第二條建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則：基本醫(yī)療保險的水平要與本地經濟社會發(fā)展水平相適應；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。
第三條基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則使用和管理。
第四條市、區(qū)縣勞動保障行政部門是市、區(qū)縣基本醫(yī)療保險的主管部門。市、區(qū)縣社會保險經辦機構負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付。
第五條市、區(qū)縣基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一政策，統(tǒng)一標準，基金分別籌集、使用和管理。
第六條市屬以上單位原則上參加市本級基本醫(yī)療保險；區(qū)縣屬單位分別參加所在區(qū)縣基本醫(yī)療保險。
第二章覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次
第七條市、區(qū)縣范圍內所有城鎮(zhèn)用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工及退休人員依照本暫行辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
鐵路、電力系統(tǒng)中跨地區(qū)、流動性較大的企業(yè)及其職工、退休人員可按照省勞動保障等部門的規(guī)定，以相對集中方式異地參加基本醫(yī)療保險。
常駐外地機構及其職工參加當?shù)氐幕踞t(yī)療保險。
個體經濟組織從業(yè)人員、個體勞動者、與國有集體企業(yè)解除勞動關系未新被企業(yè)錄用的人員、機關事業(yè)單位機構改革分流人員、靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）在國家和省上未有新的規(guī)定的前提下，參照本《暫行辦法》規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險。
第三章基金的籌集和繳費辦法
第八條有用人單位的基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費按單位職工工資總額的7%繳納，單位職工工資總額低于上一年全省在崗職工平均工資80%的，用人單位按上一年全省在崗職工平均工資的80%作為繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)；職工個人按本人工資的2%繳納。
退休人員所在的單位，按上一年全省在崗職工平均工資80%的3%為退休人員繳納基本醫(yī)療保險費。
靈活就業(yè)人員按上一年全省在崗職工平均工資80%的9%繳納基本醫(yī)療保險費。
第九條參加基本醫(yī)療保險人員已達到最低繳費年限并按月領取基本養(yǎng)老金（退休費）的（以下統(tǒng)稱退休人員），從領取基本養(yǎng)老金的當月起，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。
第十條用人單位在本《暫行辦法》施行30日內，新成立單位在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準成立30日內向社會保險經辦機構辦理基本醫(yī)療保險登記、申報和繳費。
用人單位在人員增減后的30日內向社會保險經辦機構辦理人員增減變化情況手續(xù)。
第十一條用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會保險經辦機構委托參加基本醫(yī)療保險單位的開戶銀行按月代扣，也可由單位和參保人員于每月10日前直接繳納。
第十二條單位及參保人員當月繳費從次月享受基本醫(yī)療保險待遇，當月未繳納基本醫(yī)療保險費的從次月起停止享受基本保險醫(yī)療待遇（破產、改制進行一次性清算移交的人員除外）。
第十三條企業(yè)撤消或依法宣告破產時，必須先依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按上年市、區(qū)縣退休人員人均醫(yī)療費實際支出為退休人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險費。
第十四條實行改制、改組的企業(yè)，按第十三條規(guī)定一次性繳清退休人員基本醫(yī)療保險費。
第十五條單位繳納基本醫(yī)療保險費的列支渠道按財政部門的規(guī)定執(zhí)行。
第四章基本醫(yī)療保險最低實際繳費年限制度
第十六條實行基本醫(yī)療保險最低實際繳費年限。最低實際繳費年限的確定：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T最低實際繳費年限為15年。
?。ǘ﹪衅髽I(yè)破產改制時男性年滿50周歲、女性年滿40周歲以上的；按規(guī)定辦理了《再就業(yè)優(yōu)惠證》的國有企業(yè)中的“4050”下崗失業(yè)人員，最低實際繳費年限為10年。
?。ㄈ┪催_到法定退休年齡的退職人員，由所在單位和個人按本《暫行辦法》規(guī)定的在職人員基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)、繳費比例繳納基本醫(yī)療保險費；在本人達到政策規(guī)定的退休年齡時，按本人最低實際繳費年限進行清算后，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
未達到法定退休年齡的退職人員，原單位在改制、改組、破產一次性移交時，除按上年度退休人員人均醫(yī)療費實際支出清算10年外，還應按移交當年的繳費基數(shù)、繳費比例一次性清算距政策規(guī)定退休年齡期間的基本醫(yī)療保險費。
第十七條本《暫行辦法》實施前已參加基本醫(yī)療保險（含大病統(tǒng)籌）的人員的繳費年限計入本人最低實際繳費年限。
第十八條以上各類人員退休時，未達到最低實際繳費年限的差多少年補多少年，并按當年在職人員繳費基數(shù)、比例一次性繳足達到最低實際繳費年限的基本醫(yī)療保險費。
本《暫行辦法》實施前辦理了退休手續(xù)的人員，不再進行一次性清算，由原單位按上一年全省在崗職工平均工資80%的3%為退休人員繳納基本醫(yī)療保險費。
第五章統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立
第十九條基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。個人帳戶和統(tǒng)籌基金分別核算，不能互相擠占。
第二十條基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。
第二十一條職工本人繳納的2%全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按下列比例劃入個人帳戶：35歲以下按繳費工資的0.7%劃入，36歲至45歲按繳費工資的1.2%劃入，46歲以上按繳費工資的1.7%劃入；退休人員按上一年全省在崗職工平均工資80%的4.5%劃入。
靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費按下列比例劃入個人帳戶：35歲以下按繳費工資的2.7%劃入，36歲至45歲按繳費工資的3.2%劃入，46歲以上按繳費工資的3.7%劃入；領取基本養(yǎng)老金的人員按上一年全省在崗職工平均工資80%的4.5%劃入。
第二十二條扣除劃入個人帳戶后的余額全部進入統(tǒng)籌基金。
個人帳戶和統(tǒng)籌基金由市、區(qū)縣社會保險經辦機構統(tǒng)一管理。
第二十三條個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費用和用于支付住院醫(yī)療費用中的自付部分，當個人帳戶余額不足支付時由個人自付。
第二十四條參保人員因各種原因（包括死亡）中途停保的，對已繳納的基本醫(yī)療保險費統(tǒng)籌部分歸入統(tǒng)籌基金，個人帳戶余額退還本人（本人死亡的退還繼承人）。
第六章基本醫(yī)療保險待遇
第二十五條統(tǒng)籌基金用于支付參保人員符合基本醫(yī)療服務范圍和標準的住院醫(yī)療費用、特殊疾病門診及晚期癌癥包干費用。住院醫(yī)療費用實行單次住院結算。
?。ㄒ唬┢鸶稑藴剩? 1．在未定級的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院的，在職人員為300元；退休人員為200元。當年內多次住院的，從第二次住院起，逐次下浮10%，但最低不得少于起付標準的50%。
2．在一級和未定級的定點醫(yī)療機構住院的，在職人員為350元；退休人員為250元。當年內多次住院的，從第二次住院起，逐次下浮10%，但最低不得少于起付標準的50%。
3．在二級甲等以下定點醫(yī)療機構（含二級甲等）住院的，起付標準在職人員為450元，退休人員為350元。當年內多次住院的，從第二次住院起，逐次下浮10%，但最低不得少于起付標準的50%。
4．在三級乙等以上定點醫(yī)療機構（含三級乙等）住院的，且住院醫(yī)療總費用在3000元（含3000元）以內的，起付標準在職人員為500元，退休人員為400元。3000元以上的，起付標準在職人員為600元，退休人員為500元。當年內多次住院的，從第二次住院起，逐次下浮10%，但最低不得少于起付標準的50%。
5．符合規(guī)定異地（異地安置居住、急診異地搶救）住院的，起付標準按以上標準執(zhí)行。
6．經批準轉外地治療的，在職人員為600元，退休人員為500元。
?。ǘ┲Ц侗壤? 1．在未定級的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院治療的，其符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用，在職人員為85%，退休人員為90%。
2．在二級甲等以下定點醫(yī)療機構（含二級甲等）住院治療的，其符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用，在職人員為83%，退休人員為88%。
3．在三級乙等以上定點醫(yī)療機構（含三級乙等）住院治療或經批準轉外地住院治療的，其符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用，在職人員為80%，退休人員為85%。
4．符合規(guī)定異地（異地安置居住、急診異地搶救）住院治療，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用的，支付比例按以上標準執(zhí)行。
全年統(tǒng)籌基金支付參保人員的醫(yī)療費用累計最高支付限額為25000元。
第二十六條因公出差、探親、休假、旅游等患急病，需在本市外住院治療的，應在發(fā)病地定點醫(yī)院治療，病情穩(wěn)定后（一般10天之內）應轉回參保所在地定點醫(yī)院治療。
第二十七條異地安置（居?。┎⑥k理了異地選擇定點醫(yī)療機構的退休人員，門診醫(yī)療費由個人帳戶包干使用，憑門診購藥發(fā)票按季或年報銷；住院醫(yī)療費按第二十五條規(guī)定辦理。
第二十八條參保人員患特殊疾病，確需長期依靠門診藥物治療的，統(tǒng)籌基金給予部分支付，具體病種和辦法按《宜賓市市級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費用補助管理暫行規(guī)定》（宜勞發(fā)〔2000〕36號）和《關于市級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費用補助及報銷辦法的補充通知》（宜社險〔2003〕46號）規(guī)定執(zhí)行。
第二十九條參保人員住院符合《基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目》的，其費用實行單項支付（具體支付范圍、比例由市勞動保障行政部門另定）；使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》“乙類藥品目錄”藥品所發(fā)生的費用，本人先負擔10%后再進入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)。
第三十條最高支付限額（25000元）以上的醫(yī)療費用，通過建立高額補充醫(yī)療保險辦法解決。高額補充醫(yī)療保險的保費標準、賠付范圍、賠付比例、最高賠付限額等具體辦法，通過政府招標確定。
第三十一條靈活就業(yè)人員（含原國有、集體企業(yè)解除勞動關系的人員）待遇享受時間、報銷辦法：
?。ㄒ唬┰瓎挝灰褏⒓恿嘶踞t(yī)療保險，并未間斷繳費的人員，可按本《暫行辦法》繼續(xù)繳費，從繳費次月起發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費，按本《暫行辦法》有關規(guī)定報銷，住院醫(yī)療費實行單次住院結算。
（二）原單位未參加基本醫(yī)療保險的，從繳費滿6個月后的次月起發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費，按本《暫行辦法》有關規(guī)定報銷，住院醫(yī)療費實行單次住院結算。
?。ㄈ┢渌`活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險繳費滿12個月后的次月起發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院費，按本《暫行辦法》報銷。
凡間斷繳費半年以上，按自行脫保處理。以后要求再次參保者，除繳清間斷期間的全部基本醫(yī)療保險費和利息及滯納金外，必須繼續(xù)繳滿3個月費用后的次月起恢復基本醫(yī)療保險待遇，并不得補報已發(fā)生的醫(yī)療費用。
第三十二條突發(fā)性、流行性傳染病，自然災害等導致大范圍急、危、重病的醫(yī)療費用，由市、區(qū)縣政府綜合協(xié)調解決。
第三十三條凡屬下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
因違法、犯罪、酗酒、自殺、自殘、性病、戒毒、打架、斗毆等發(fā)生的醫(yī)療費用。
因交通事故、醫(yī)療事故等責任事故發(fā)生的醫(yī)療費用。
各種原因出國或者到香港、澳門、臺灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用。
因工傷（職業(yè)?。⑸l(fā)生的醫(yī)療費用。
國家和省規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費用。
第七章基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督
第三十四條基本醫(yī)療保險基金納入市、區(qū)縣財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。
社會保險經辦機構的事業(yè)經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。
第三十五條社會保險經辦機構應建立健全預決算制度，財務會計制度和內部審計制度，定期報告基金收支情況，嚴格審核醫(yī)療費用開支，及時支付醫(yī)療費用。
第三十六條勞動保障和財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對基金收支情況和管理情況進行審計。
成立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的市、區(qū)縣基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督小組，定期檢查基本醫(yī)療保險基金征集、支付及政策執(zhí)行情況，定點醫(yī)療機構的收費、服務質量等情況，加強基金的社會監(jiān)督。
第三十七條社會保險經辦機構負責人，直接負責人如有貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金和徇私舞弊、索賄受賄的，依法追究行政及法律責任。
第三十八條參保單位、參保人員違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的，由社會保險經辦機構根據(jù)其情節(jié)輕重，進行通報，情節(jié)嚴重的，依法處理。
第三十九條基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息。存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。利息并入基本醫(yī)療保險基金。
第四十條個人帳戶由社會保險經辦機構根據(jù)單位繳納情況按季或按月劃入。個人帳戶的本金和利息為職工個人所有，只能用于醫(yī)療支出，不得提取現(xiàn)金或挪作他用，可以結轉和繼承。職工調離本市時，其結余的個人帳戶資金隨同轉移或一次性發(fā)還本人。
第八章醫(yī)療服務管理
第四十一條基本醫(yī)療保險藥品目錄按國家和省有關規(guī)定執(zhí)行，診療項目、醫(yī)療服務設施標準按市勞動保障行政部門制定的標準執(zhí)行。
第四十二條基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理，由勞動保障行政部門根據(jù)國家和省有關部門制定的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店資格審定辦法，由市、區(qū)縣勞動保障行政部門與衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財政等部門共同審定。審定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的資格實行年檢制度。社會保險經辦機構同定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂協(xié)議，明確各自的責任、權利和義務。
第四十三條定點醫(yī)療機構、定點零售藥店要按基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定和所簽訂協(xié)議的內容執(zhí)行，嚴格執(zhí)行國家、省和市、區(qū)縣有關部門制定的診療項目、服務設施標準、藥品價格等收費標準。如有違反，根據(jù)情節(jié)輕重進行通報，直至取消定點資格。勞動保障、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價、財政等部門按照各自職責監(jiān)督執(zhí)行。
第四十四條承辦基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務業(yè)務的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店必須配備醫(yī)療保險計算機管理糸統(tǒng)終端，并同社會保險經辦機構聯(lián)網(wǎng)運行。
第九章醫(yī)療費用結算管理
第四十五條門診醫(yī)療：凡在實行計算機聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構就診、定點零售藥店購藥，一律實行磁卡（ic卡）結算，當個人帳戶用完后，一律現(xiàn)金結算；凡在未實行計算機聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構就診，定點零售藥店購藥，一律現(xiàn)金結算，而后可由單位匯總后報社會保險經辦機構按規(guī)定結算。
第四十六條住院醫(yī)療：參保人員患病確需住院治療的，由定點醫(yī)療機構填寫《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院申報審批表》，3日內由定點醫(yī)療機構到社會保險經辦機構或社會保險經辦機構在定點醫(yī)院的代辦點辦理住院手續(xù)。急診和危重病人可先住院治療，入院后3日內到社會保險經辦機構補辦手續(xù)。
住院醫(yī)療費實行預付和后付相結合的方式。凡在已實行計算機聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構住院，住院醫(yī)療費實行磁卡（ic卡）結算。起付標準以下費用、個人自費自付部分由醫(yī)療機構直接向患者收取；統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療機構同社會保險經辦機構按規(guī)定結算。
凡在未實行計算機聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構住院，患者一律用現(xiàn)金同醫(yī)療機構結算。出院后，由本單位持該病員的出院證明、原始住院病歷、費用收據(jù)（發(fā)票）、用藥處方、住院收費清單、《基本醫(yī)療保險費用撥付審批表》（一式兩份），報社會保險經辦機構審核后按規(guī)定結算。
靈活就業(yè)人員凡已繳清當年基本醫(yī)療保險費或已辦理退休并達到最低實際繳費年限的退休人員，個人自費自付部分由醫(yī)療機構直接向患者收?。唤y(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療機構同社會保險經辦機構按規(guī)定結算。
第四十七條每月25日為定點醫(yī)療機構、定點零售藥店結算日，實行計算機聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構應將當月門診費用、住院醫(yī)療中出院病人費用分單位填寫《基本醫(yī)療保險費用申報撥付審批表》，附每個住院病人詳細的住院收費清單，按規(guī)定與社會保險經辦機構結算。實行計算機聯(lián)網(wǎng)的定點零售藥店應將當月參保人員購藥費用按規(guī)定報社會保險經辦機構結算。
第十章附則
第四十八條根據(jù)經濟的發(fā)展和醫(yī)療費用收支狀況，基本醫(yī)療保險繳費比例、統(tǒng)籌基金和個人帳戶的分帳比例、統(tǒng)籌基金的支付標準及基本醫(yī)療保險最低實際繳費年限可作適當調整，由勞動保障與財政等有關部門會商后提出，報市政府批準執(zhí)行。
第四十九條離休人員、老紅軍、建國前參加革命工作的老工人、一至六級殘疾軍人的醫(yī)療待遇按國家有關規(guī)定執(zhí)行。國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上享受公務員醫(yī)療補助政策，具體辦法由市、區(qū)縣另定。
第五十條在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，允許企業(yè)建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內的部分，從企業(yè)成本列支。
第五十一條本《暫行辦法》由市勞動保障行政部門負責解釋。
第五十二條本《暫行辦法》從發(fā)文之日起施行。原《宜賓市市、區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》同時廢止。
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