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工傷保險與建設工程意外傷害保險比較-工傷保險賠償
2017-01-04 08:00:13
無憂保
2007年1月，四川省閬中市一洲水電建設有限公司因承攬了閬中市石灘水庫趙家坡渡槽工程，向中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司投保了《團體人身意外傷害保險并附加意外傷害團體醫(yī)療保險》。保險期間，被保險人職工董×在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病在48小時內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡，死者親屬向施工單位主張工傷保險待遇，施工單位按工傷保險予以理賠，然平安保險公司依據(jù)保險合同（承保的意外，不含疾病）不予理賠。
2009年1月，重慶巨能建設（集團）有限公司修建閬中市城市新區(qū)供水工程，向中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司投保了《建筑工程施工人員團體人身意外傷害綜合保險》，繳納保險費113600元。保險期間，被保險人職工孫×（女）在工作時間、工作崗位上，頭部受到損傷，該職工向施工單位主張工傷保險待遇，施工單位按工傷保險賠償其各項費用人民幣近九萬元。由于該職工的損傷，不構(gòu)成保險條款的殘疾標準，太平洋保險公司僅給付醫(yī)療費人民幣10000元，如果不投保該意外傷害保險，所繳納保險費足以賠償該職工工傷費用。
2010年5月，閬中市締一建筑工程有限公司修建閬中市污水處理廠綜合樓工程，向中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司投保了《建筑施工人員團體意外傷害保險》。保險期間，被保險人職工李×（女）在工作時間、工作崗位上突發(fā)疾病死亡，死者親屬向施工單位主張工傷保險待遇，施工單位按工傷保險予以理賠，人保公司依據(jù)保險合同（承保的意外，不含疾?。┎挥枥碣r。
上述三個案例中，被保險人職工在工作中受傷或突發(fā)疾病死亡，構(gòu)成工傷是無異議的，但投保建設工程團體人身意外傷害保險附加醫(yī)療保險后，其工傷風險依然沒有得到有效轉(zhuǎn)移，這是因為建設工程意外傷害保險附加醫(yī)療保險與工傷保險存在如下不同：
?。ㄒ唬﹤麣垬藴实牟煌?。
團體人身意外傷害保險的傷殘給付標準與工傷殘疾的評定標準是不同的，凡是商業(yè)保險能評殘的，工傷保險絕對能評殘；反過來工傷保險的七至十級殘在商業(yè)保險中基本是評不了殘疾等級的，就是說工傷保險的傷殘評定，比商業(yè)保險尺度寬得多，工傷保險的殘疾評定，可以履蓋商業(yè)保險，但商業(yè)保險的殘疾評定，是履蓋不了工傷保險的。
?。ǘ┽t(yī)療費給付范圍與金額的不同。
工傷保險的醫(yī)療費據(jù)實全額支付，沒有金額限制；商業(yè)保險附加的醫(yī)療費有最高限額限制，一般在10000元/人內(nèi)，且有免賠額，并按一定比例給付。
?。ㄈ┕ね龃龅牟煌?。
商業(yè)保險意外傷害死亡的賠償金額是投保時確定了的定額，與工傷保險的工亡撫恤標準不同，既不隨工資增長而增加，也不考慮工亡職工的被扶養(yǎng)人年齡狀況和人數(shù)等等。
?。ㄋ模┘幢阃且馔鈧?，工傷保險無條件理賠的，商業(yè)保險也不會理賠。
如職工在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，依據(jù)《工傷保險條例》要認定為工傷，給予理賠；而商業(yè)保險則會以該傷害行為源自他人的故意行為，是人為因素不是自然原因而不予理賠；再比如職工在上下班途中，受到機動車事故傷害的，要認定為工傷予以理賠，而在商業(yè)保險中，因上下班途中，已超出了意外保險的作業(yè)區(qū)域，商業(yè)保險是不予理賠的。
?。ㄎ澹┮婪ㄕJ定為工傷或視同工傷要予以理賠而商業(yè)保險不會理賠的幾種情形。
?、?、患職業(yè)病；
?、凇⒃诠ぷ鲿r間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡；
?、?、搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；
④、職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，到用人單位后舊傷復發(fā)的。
工傷保險與商業(yè)保險存在上述不同的原因在于：工傷保險是社會基本保險，側(cè)重保障職工利益而不是商業(yè)利潤。
從化解社會矛盾，提高企業(yè)管理效率角度，工傷保險比商業(yè)保險更有優(yōu)勢。
首先，工傷職工的主張與工傷保險是一致的，企業(yè)與職工沒有利害沖突，發(fā)生工傷事故，企業(yè)只須申報工傷，企業(yè)與職工不發(fā)生賠償關(guān)系，沒有處理工傷事故并向保險公司索賠的麻煩。
其次，企業(yè)不會為商業(yè)保險不能理賠而工傷保險需要理賠而買單，能有效轉(zhuǎn)嫁工傷風險。
工傷保險不僅比商業(yè)保險具有上述優(yōu)勢，還屬于強制保險，可在建設工程領(lǐng)域?qū)嵤┎⒉槐M人意，原因在于建設工程用工的靈活性、流動性和以農(nóng)民工為主體，傳統(tǒng)的工傷保險定員到具體個人并不適應和有利于建筑行業(yè)的風險防范，從而使商業(yè)險活躍在建設工程舞臺。
有效化解建筑工傷風險，既需依靠工傷保險的高保障性，又要兼顧其用工的靈活性和流動性，吸收團體人身意外傷害保險優(yōu)點，完善傳統(tǒng)工傷保險服務。筆者2008年6月到北京處理一起工傷事故，發(fā)現(xiàn)北京市的做法較好地解決了建筑用工的靈活性、流動性與工傷保險的高保障性即吸收了建安險（意外險）和工傷保險各自的優(yōu)點。具體是：由建設單位在編制工程預算時，將人工費單列，在辦理施工許可證時按人工費的1%將工傷保險費劃給社保局，并辦理社保登記證，作為申領(lǐng)施工許可證應提交的證件之一，開工后，建設單位代交的該工傷保險費在應撥付的工程款中扣減。該投保工程發(fā)生工傷事故，不管職工是總包單位還是分包單位，只要與總承包單位有施工合同關(guān)系，社保經(jīng)辦機構(gòu)均支付工傷保險待遇。這既增加了工傷保險的覆蓋面，也增強了企業(yè)抵御風險的能力，同時使企業(yè)從工傷事故中解脫出來，并使工傷職工索賠不再難。
目前工傷保險修訂草案擴大了工傷保險范圍，提高了工亡和傷殘撫恤標準，使之與民事賠償標準相協(xié)調(diào)，不因用人單位工傷保險與民事責任竟合時工傷保險取代民事賠償而損害受害職工利益，但這無疑提高了企業(yè)的工傷風險，有效化解和防范是當務之急，建議推行北京市建設工程工傷保險辦法。
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