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吉林：敦化市工傷保險工作紀實
2017-01-10 08:00:14
無憂保
2009年，敦化市參加工傷保險72240人，基金收入1091萬元、支出754萬元、結余335萬元，征繳率達95%以上，參保率位居全省縣市前列。
龐大的資金數額，沒有讓醫(yī)保干部“眼花繚亂”，他們謹慎保管參保群眾的每一分、每一厘錢，善待每一位參?；颊撸栒褐思悍罟?、無私奉獻的情懷，做好參保群眾的“管家”。 抓重點，努力擴大工傷保險覆蓋面
搞好醫(yī)保領域的任何一項工作，擴面工作都不失為重點。為此，敦化市醫(yī)保局在保持原有參保企業(yè)的職工應保盡保，單位正常繳費無拖欠的同時，將擴大工傷保險覆蓋面，拓展工傷保險基金征收渠道，增強工傷保險基金支撐能力作為重點工作來抓，全力推進擴面征繳工作，并積極探索新途徑、開辟新領域，全力推進工傷保險擴面征繳工作。
在許多人的觀念中，機關事業(yè)單位就職人員的社會保障待遇總會優(yōu)于企業(yè)單位的員工，事實上不盡如此。2004年4月，國務院出臺了《工傷保險條例》，并于2004年1月1日起開始正式施行。由于歷史原因，這一法規(guī)所涵蓋的范圍僅限于企業(yè)和個體工商戶，從而使機關事業(yè)單位的工作人員在工傷保險待遇上處于相對的弱勢地位。為使機關事業(yè)單位工作人員與企業(yè)勞動者享受同樣的工傷保險待遇，2006年，敦化市將機關事業(yè)單位職工納入工傷保險范疇，并下發(fā)了《關于加強機關事業(yè)單位工傷認定及勞動能力鑒定有關事宜的通知》，進一步理順了機關事業(yè)單位工傷認定及勞動能力鑒定程序。目前，全市共有184個單位的14479名職工參加了工傷保險，工傷基金收繳 537萬元，支付291 萬元，結余 245萬元。
采取醫(yī)療、工傷、生育“三險”捆綁式參保。針對工傷風險大的單位主動參保、工傷風險小的單位不想參保的情況，敦化市實行了醫(yī)療、工傷、生育“三險”捆綁參保模式，將農村信用社以及21個工傷風險小的單位納入工傷風險范圍，進一步擴大了工傷保險覆蓋面。
為農民工編織“工傷網”。為切實維護農民工的合法權益，解決農民工在敦化務工期間的大病醫(yī)療和因工傷害問題，敦化市醫(yī)保局率先推行了農民工醫(yī)療、工傷綜合保險政策。目前，已有40余家企業(yè)4030名農民工參保。建筑領域農民工醫(yī)療工傷綜合險實行按建筑面積收費，收費標準為每平方米3元錢。磚廠等企業(yè)醫(yī)療工傷綜合險按人頭收費，每人每年收取300元費用，同時享受醫(yī)療、工傷保險的待遇，醫(yī)療保險比照城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇，工傷保險比照工傷保險待遇，繳費均由發(fā)包單位承擔。經過2008、2009年兩年的試行，醫(yī)療工傷綜合險共收繳工傷保險基金120萬元，支出50萬元，結余70萬元，基金運行安全平穩(wěn)，沒有出現赤字。
抓管理， 管好用好工傷基金每分錢
敦化市醫(yī)保局以規(guī)范業(yè)務操作行為為基礎，以健全基金監(jiān)督制度為保障，以強化內部審計為手段，促進事后監(jiān)督向事前、事中監(jiān)督轉變，確保社會保險基金安全平穩(wěn)運行。
成立醫(yī)保監(jiān)察中隊。為從源頭上解決監(jiān)督管理體制不順、醫(yī)保經辦機構沒有行政執(zhí)法職能，只靠合同管理，震懾力不強等問題，市醫(yī)保局成立了醫(yī)保中隊，具體負責工傷認定及全市“兩定”醫(yī)藥機構和參保單位及人員監(jiān)察工作，變合同監(jiān)督為依法查處。同時，醫(yī)保中隊還在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構實行“住寨式”包片式管理，把16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分三片：南片、北片、雜片，分別由三名監(jiān)督員包片管理。中隊成立以來，共查處違法案件6 件，減少醫(yī)療保險基金支出11萬元，其中立案4 起，挽回醫(yī)保基金損失7萬余元，違約協(xié)議處理 26 起，節(jié)省醫(yī)療費25多萬元，有效遏制了套騙保等違法行為。為確保工傷保險基金安全有效運行，他們還打破常規(guī)，創(chuàng)新機制，將工傷保險醫(yī)療服務合同從醫(yī)療保險協(xié)合同離出來，同7家醫(yī)療機構簽訂了獨立的工傷保險服務合同。
加大稽查稽核力度。市醫(yī)保局充分發(fā)揮醫(yī)保監(jiān)察中隊的職能作用，突出抓好變向套取或騙取保險基金違法行為的監(jiān)督管理工作。在工傷保險方面，醫(yī)保中隊與社?？乒餐M行工傷認定，對已經認定工傷的人員門診及住院情況進行監(jiān)管，審核及支付工傷待遇，協(xié)助稽核科對參保單位少報基數少報人等變向套取或騙取醫(yī)療保險基金的違法行為的查處的職責。對“兩定”醫(yī)藥機構違反服務合同的違約行為，如:大方、花方、人情方、掛床、小病大養(yǎng)、分解住院等，按照合同規(guī)定進行違約金處理。
完善工作程序。在工傷基金的管理上，市醫(yī)保局嚴把基金支付關，對小病大治、輕傷住院，以及借工傷治療為由，購買藥品“搭車報銷”等情況，進行認真審核，對每一個報銷憑據，嚴格按工傷藥品目錄審核，對每起工傷事故都建立了檔案，規(guī)范了工傷事故支付待遇程序。在審批工傷事故賠償待遇方面，采取經辦人審核，醫(yī)保中隊復核，主管局長審批等多項監(jiān)督制度，確保基金安全運行。建立工傷人員電子和紙質檔案，掌握工傷等級和工傷部位，工傷醫(yī)療費按部位進行報銷。根據“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，對高風險參保單位實行合同管理，通過每年進行一次上年度收支平衡測算，確定當年繳費率，對上年度支出額超過繳費金額部分，實行在最高不超過所屬行業(yè)上限費率標準范圍內補繳的辦法，最大限度地確保基金的平穩(wěn)運行。
抓制度，工傷保險邁入規(guī)范化運行軌道
在抓好擴面和監(jiān)管的基礎上，敦化市醫(yī)保局還高度重視工傷保險制度建設，推進工傷保險邁入規(guī)范化的運行軌道。
建立工傷保險基金財務預警預報制度。對職業(yè)病發(fā)病率、工傷1-10級的發(fā)生率、工亡發(fā)生率、工傷人員舊病復發(fā)率、工傷藥品目錄內使用率、工傷診療項目目錄內使用率、工傷人員轉院率、工傷保險基金收繳率和工傷保險基金結余率9項指標，實行警情分析，通過綠、藍、黃、橙、紅五種顏色顯示無警、輕警、中警、重警、巨警等基金運行狀態(tài)，切實提高社會保險基金預警預測能力和風險防范能力。2007年，該局針對診療項目漲價導致醫(yī)?；鸪霈F風險的不利因素，由市政府下發(fā)文件及時調整工傷繳費費率，工傷保險參保單位在原工傷保險繳費費率基礎上上浮一個檔次，緩解了基金的風險壓力。
實行工傷保險“實名制”制度。在辦理工傷保險過程中，敦化市醫(yī)保局要求每名參保人員必須向經辦機構提供近期照片、身份證復印件，經辦機構逐人建立檔案，便于查對。在事故處理方面，要求企業(yè)發(fā)生工傷工亡事故后必須在24小時內報勞動保障行政部門。接到報案后，社會保險科和醫(yī)保局共同做好事故調查，共同勘查現場，確認工傷。今年以來，共現場勘查23 次，避免非工傷申報20多起。
推行工傷待遇公示制度。針對工傷認定時間長、環(huán)節(jié)多、24小時難到事故現場、管理難等問題，為確保工傷基金合理支出，在社?？普J定基礎上，實行工傷患者待遇支付前公示制度。由醫(yī)保局通知本單位安管員在本單位進行公示，駐敦廠礦企事業(yè)有內部閉路電視的，通過電視進行公示。將工傷患者的姓名、工傷經過、工傷部位、嚴重程度等內容向本單位職工公布，公示期一周，一周內無人舉報者，醫(yī)保局按規(guī)定支付工傷患者工傷待遇，如有舉報者，查實是假工傷或超工傷部位支付的，一律拒付。這種做法使工傷待遇支付更加透明，取得了較好的社會反響。
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