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標(biāo)簽： 工傷
單位墊工傷費逾5萬可中途結(jié)算 明年起實行
2017-02-11 08:00:02
無憂保
市人社局昨天下發(fā)了《工傷保險醫(yī)療管理和費用結(jié)算辦法》(以下簡稱《辦法》)，以進一步加強本市工傷保險醫(yī)療管理和費用結(jié)算，提高工傷保險基金使用效率。其中規(guī)定，職工在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)搶救、急救時以及在外地治療工傷發(fā)生的醫(yī)療費用，先由用人單位或個人墊付，用人單位墊付醫(yī)療費超過五萬元的，可中途辦理結(jié)算?！掇k法》將于2013年1月1日實行。
使用范圍外藥品需告知職工
《辦法》規(guī)定，職工因工作原因遭受事故傷害或患職業(yè)病需要治療的，應(yīng)持社會保障卡到本市行政區(qū)域內(nèi)任意一家協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救，傷情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療。
職工就醫(yī)時，用人單位應(yīng)當(dāng)書面告知協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)是因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照工傷醫(yī)療管理有關(guān)規(guī)定為其提供及時有效的醫(yī)療服務(wù)。用人單位未按要求書面告知的，所發(fā)生的超出工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(以下稱“三個目錄”)范圍的醫(yī)療費用由用人單位承擔(dān)。
協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)對職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病進行治療時，確需使用超出工傷保險“三個目錄”范圍的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施等應(yīng)當(dāng)書面征得用人單位或工傷職工及親屬同意并簽字確認，書面告知書應(yīng)告知自負比例及價格等，所發(fā)生的醫(yī)療費用由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)直接向用人單位或工傷職工及親屬直接收取。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)用人單位或工傷職工、家屬同意擅自使用的超出“三個目錄”范圍的醫(yī)療費用，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
急救藥品不受“三個目錄”限制
職工認定工傷后，確需門診繼續(xù)治療的，應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)有“工傷保險專用病歷”標(biāo)識的病歷。主治醫(yī)生要按照專用病歷核定的工傷部位進行治療，不得重復(fù)開藥，不得超量開藥。
職工治療工傷部位或職業(yè)病所需藥品按工傷保險藥品目錄執(zhí)行。職工治療工傷部位或職業(yè)病所需的住院服務(wù)標(biāo)準、診療項目參照基本醫(yī)療保險住院服務(wù)標(biāo)準、診療項目目錄執(zhí)行，不受“自負比例”、“最高費用限額”限制。將掛號費、診查費等工傷治療所必需的住院服務(wù)標(biāo)準和診療項目納入工傷保險基金支付范圍。對基本醫(yī)療保險設(shè)定最高費用限額的手術(shù)特殊材料，工傷保險另行設(shè)定最高支付限額，職工因傷情治療需要所發(fā)生的費用在最高支付限額內(nèi)由工傷保險基金據(jù)實支付。
職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行急救、搶救所必需的用藥、診療項目不受“三個目錄”限制，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)工傷職工的傷情需要實施救治。
最一住時為遇付間后次院間待支時
《辦法》說，職工因工作原因受到事故傷害或患職業(yè)病，在未認定為工傷前發(fā)生的工傷醫(yī)療費用由用人單位墊付；被認定為工傷后，在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合“三個目錄”的住院治療費用，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)記賬管理，門診治療的費用由職工在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定報銷。屬個人負擔(dān)的費用，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)與用人單位或工傷職工結(jié)算。
職工在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)搶救、急救時以及在外地治療工傷發(fā)生的醫(yī)療費用，先由用人單位或個人墊付，認定工傷后，應(yīng)攜帶社會保障卡、工傷認定決定書、門診病歷、出院小結(jié)、住院費用明細清單、醫(yī)療費用報銷憑證等有關(guān)資料到所屬工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。轉(zhuǎn)診的應(yīng)攜帶轉(zhuǎn)診申報表。用人單位墊付醫(yī)療費超過5萬元的，可中途辦理結(jié)算。
此外，職工被診斷、鑒定為職業(yè)病的，被診斷、鑒定為職業(yè)病前最后一次住院時間作為工傷醫(yī)療待遇支付時間。
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