0571-22931819
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
工傷保險(xiǎn)時(shí)效應(yīng)循成病與參保時(shí)間一致
2017-02-11 08:00:02
無憂保
工傷保險(xiǎn)以保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償為立法目的，因此，不宜參照商業(yè)保險(xiǎn)中的退保時(shí)間對工傷保險(xiǎn)協(xié)議效力進(jìn)行判斷，而應(yīng)以成病時(shí)間與參保時(shí)間的一致性為標(biāo)準(zhǔn)。職工因企業(yè)關(guān)閉而退保，但退保后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)罹患職業(yè)病的，社保部門仍應(yīng)按照工傷保險(xiǎn)的規(guī)定支付相關(guān)費(fèi)用。
案情
重慶市巫山縣金銀坎煤礦有限責(zé)任公司系以從事煤礦開采為主業(yè)的合法企業(yè)。楊乾華系巫山縣金銀坎煤礦有限責(zé)任公司的采煤工，自2005年1月至2010年1月在該煤礦從事采煤工作。2007年4月1日，巫山縣金銀坎煤礦有限責(zé)任公司為原告在被告巫山縣社會保險(xiǎn)局申報(bào)參加了工傷保險(xiǎn)。2009年12月18日，巫山縣政府根據(jù)重慶市煤礦整頓關(guān)閉工作辦公室《關(guān)于確保按期完成小煤礦整頓關(guān)閉工作任務(wù)的緊急通知》的要求，研究決定金銀坎煤礦有限責(zé)任公司作為第一批關(guān)閉礦井，由巫山縣小煤礦整頓關(guān)閉領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)做好關(guān)閉驗(yàn)收有關(guān)工作，并完善相關(guān)手續(xù)。2010年3月24日，巫山縣金銀坎煤礦有限責(zé)任公司在被告處為原告辦理了退保。同年4月15日，巫山縣金銀坎煤礦有限責(zé)任公司組織原告楊乾華到巫山縣疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行體檢拍片，因發(fā)現(xiàn)疑似塵肺病征而送重慶市疾病預(yù)防控制中心鑒定。7月26日，經(jīng)重慶市疾病預(yù)防控制中心診斷并作出渝疾控職診字[2010]3541號職業(yè)病診斷證明書，楊乾華被診斷為煤工塵肺貳期。11月2日，巫山縣人力資源和社會保障局作出山人社傷認(rèn)決字[2010]430號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定楊乾華患煤工塵肺貳期，屬工傷。2010年11月25日，巫山縣勞動能力鑒定委員會作出山勞鑒初字[2010]446號工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論通知，認(rèn)定楊乾華的傷殘等級為四級。
2011年1月，巫山縣金銀坎煤礦有限責(zé)任公司向巫山縣社會保險(xiǎn)局申請楊乾華的工傷保險(xiǎn)待遇未果。后，楊乾華向巫山縣人民法院起訴，要求被告巫山縣社會保險(xiǎn)局支付傷殘補(bǔ)助金和傷殘津貼。
該案中，巫山縣金銀坎煤礦有限責(zé)任公司被列為第三人。另查明，原告楊乾華在2010年3月以前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資為2305.16元。
裁判
巫山縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為：被告巫山縣社會保險(xiǎn)局是重慶市巫山縣人力資源和社會保障局依法設(shè)立的工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具有管理工傷保險(xiǎn)基金的支出、核定工傷保險(xiǎn)待遇的法定職責(zé)。第三人從2007年4月1日為原告楊乾華在被告社保局處申報(bào)參加工傷保險(xiǎn)到其依法關(guān)閉期間，均按照法律規(guī)定足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)用。原告楊乾華罹患煤工塵肺病，雖然其病征的發(fā)現(xiàn)是在第三人依法關(guān)閉并不再繼續(xù)為原告繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)用期間，但依職業(yè)病常識可知其致病原因應(yīng)是長期的井下采煤工作，其致病時(shí)間應(yīng)發(fā)生在就業(yè)工作的過程中。因此，巫山縣社會保險(xiǎn)局應(yīng)當(dāng)依法履行法定職責(zé)，向原告支付相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。原告楊乾華要求被告支付一次性傷殘補(bǔ)助金和按月享受傷殘津貼的訴訟請求，應(yīng)予以支持。
巫山縣人民法院判決：一、由被告巫山縣社會保險(xiǎn)局給付原告楊乾華的一次性傷殘補(bǔ)助金41492.88元，此款限在本判決生效后六十日內(nèi)付清；二、由被告巫山縣社會保險(xiǎn)局從2010年12月起按月支付原告楊乾華的傷殘津貼1728.87元，判決生效前的月傷殘津貼在判決生效后六十日內(nèi)付清，其余傷殘津貼按月支付。
判決后，當(dāng)事人均未上訴，判決已生效。
評析
關(guān)于本案中職工因企業(yè)關(guān)閉而退保，但退保后短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)已罹患職業(yè)病的情形，法律未明確規(guī)定如何處理。對此，有觀點(diǎn)認(rèn)為，用人單位和職工在社保部門辦理退保的行為將導(dǎo)致社會保險(xiǎn)協(xié)議效力消滅，故社保部門不應(yīng)按照工傷保險(xiǎn)規(guī)定支付相關(guān)補(bǔ)助補(bǔ)貼費(fèi)用。判決未采納該觀點(diǎn)，原因如下：
1．價(jià)值追求上的原因 社會保險(xiǎn)是國家社會保障制度的重要組成。其基本價(jià)值追求是人民基本生活保障的實(shí)現(xiàn)。這與商業(yè)保險(xiǎn)以經(jīng)營利潤最大化為目標(biāo)的價(jià)值追求，根本不同。就工傷保險(xiǎn)而言，更是以保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償為立法目的。因此，在工傷保險(xiǎn)糾紛的評判中，不宜參照商業(yè)保險(xiǎn)對保險(xiǎn)協(xié)議效力的判斷，而應(yīng)當(dāng)以成病時(shí)間與參保時(shí)間的一致性為標(biāo)準(zhǔn)，方能合理保證參保職工的合法權(quán)益。就本案而言，若以商業(yè)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)不支持原告訴求，為其提供罹患職業(yè)病后的生活保障。那么，原告將實(shí)際地被排除在工傷保險(xiǎn)體制之外——從今以后都無法因罹患煤工塵肺病而享受工傷保險(xiǎn)待遇。那么，其參保的意義何在？
2．具體情境上的原因 根據(jù)病理學(xué)常識可知，塵肺病是由于在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性粉塵（灰塵），并在肺內(nèi)潴留而引起的、以肺組織彌漫性纖維化(疤痕)為主的全身性疾病。而煤工塵肺病是我國法定的十二種塵肺病之一，屬于煤工職業(yè)病范疇。由于其確診時(shí)間通常為煤工退休離職或暫停就業(yè)時(shí)的專門體檢，故無法期待確診時(shí)間與成病時(shí)間高度一致。即不能以確診時(shí)間認(rèn)定成病時(shí)間，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)學(xué)常識，認(rèn)定其成病時(shí)間。具體到本案，原告楊乾華在金銀坎煤礦被關(guān)閉后非常短的時(shí)間內(nèi)到巫山縣疾病控制中心進(jìn)行體檢拍片發(fā)現(xiàn)疑似塵肺，同年7月26日經(jīng)重慶市疾病控制中心《職業(yè)病診斷證明書》確診為塵肺貳期。顯然，其不可能在短暫的15天內(nèi)罹患塵肺，并發(fā)展為該病二期。因此，可以認(rèn)定原告系在工傷保險(xiǎn)參保期內(nèi)得病。社保局應(yīng)當(dāng)向其支付工傷保險(xiǎn)待遇。
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