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南寧工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理有關(guān)問題知識
2017-02-14 08:00:01
無憂保
南寧市工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理有關(guān)問題
為貫徹實施新修訂的《工傷保險條例》（國務(wù)院第586號令），進一步完善工傷保險制度，提高我市工傷保險醫(yī)療服務(wù)管理水平，促進我市工傷保險事業(yè)發(fā)展，根據(jù)原勞動和社會保障部《關(guān)于加強工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕7號）和《廣西壯族自治區(qū)工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理暫行辦法》（桂勞社發(fā)〔2007〕280號）的有關(guān)規(guī)定，我市在自治區(qū)、市、縣部分醫(yī)療機構(gòu)試行工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理制度，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：
一、參保職工因工受傷就醫(yī)管理要求
（一）南寧市工傷保險參保職工發(fā)生工傷后，應(yīng)在南寧市工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，傷情危急時可先送往就近醫(yī)療機構(gòu)搶救，傷情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行治療。
（二）在南寧市外發(fā)生工傷的職工，可在事故發(fā)生當(dāng)?shù)貎?yōu)先選擇協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療，傷情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)回南寧市協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療。
（三）凡未在南寧市工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療的工傷職工，用人單位應(yīng)在工傷發(fā)生之日起7日內(nèi)向社保經(jīng)辦機構(gòu)報告。
（四）參保職工因工受傷到工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)救治，用人單位應(yīng)根據(jù)實際情況及時向醫(yī)院出具職工因工受傷證明，醫(yī)院按“待認定工傷人員”進行醫(yī)療就醫(yī)管理，規(guī)范工傷保險用藥、診療和住院服務(wù)標準。
（五）參保職工因工受傷，確因傷情需要到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，須填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》，由社保經(jīng)辦機構(gòu)指定的工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具病情摘要、意見和建議，科主任簽署意見，經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)審核同意后，方可辦理異地治療手續(xù)。
（六）工傷職工舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，用人單位應(yīng)填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》，由工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出工傷舊傷復(fù)發(fā)診斷意見，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認，并報社保經(jīng)辦機構(gòu)批準。
（七）工傷職工需要進行康復(fù)治療的，用人單位應(yīng)填寫《工傷職工康復(fù)申請表》，由工傷保險協(xié)議機構(gòu)提出康復(fù)治療方案，并報市勞動能力鑒定委員會和社保經(jīng)辦機構(gòu)批準。
（八）社保經(jīng)辦機構(gòu)對工傷保險定點協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及工傷職工醫(yī)療情況實行定期檢查和不定期抽查，發(fā)現(xiàn)用人單位、工傷職工或者其近親屬弄虛作假，騙取工傷保險待遇的，按《工傷保險條例》規(guī)定，由社會保險行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。
二、參保職工因工受傷醫(yī)療費用結(jié)算
（一）受傷職工在認定工傷前發(fā)生的醫(yī)療費用，暫由用人單位與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，待通過工傷認定和勞動能力鑒定后，到社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。
（二）通過工傷認定后仍在院治療的，用人單位持《工傷認定決定書》、職工身份證和醫(yī)保IC卡到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科辦理醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)，符合工傷保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，由社保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
（三）工傷職工經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)批準進行舊傷復(fù)發(fā)治療或康復(fù)治療，持本人身份證、醫(yī)保IC卡和社保經(jīng)辦機構(gòu)出具的直接結(jié)算審批表到協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)，符合工傷保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，由社保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
（四）工傷職工在治療工傷時發(fā)生的下列醫(yī)療費用，工傷保險基金不予支付：
1.超過《工傷保險藥品目錄》、《工傷保險診療項目目錄》、《工傷保險住院服務(wù)標準》以外的醫(yī)療費用。
2.未按規(guī)定報備，在非工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用。
3.未經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)批準自行轉(zhuǎn)外地治療所發(fā)生的費用。
4.未經(jīng)市勞動能力鑒定委員會和社保經(jīng)辦機構(gòu)批準自行進行舊傷復(fù)發(fā)治療、康復(fù)治療所發(fā)生的費用。
5.治療非工傷疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用。
6.符合出院條件拒不出院繼續(xù)發(fā)生的費用。
7.工傷發(fā)生后，未在規(guī)定時限（60日內(nèi)）申請工傷認定期間發(fā)生的醫(yī)療費用。
三、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的確認
經(jīng)審批被確認為南寧市工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的單位，我局將及時在南寧市人力資源和社會保障網(wǎng)站公布，網(wǎng)址是： www.nn12333.com，參保單位和職工可以通過網(wǎng)絡(luò)查詢。
四、要求
工傷保險參保單位要積極協(xié)助和自覺配合社保經(jīng)辦機構(gòu)做好工傷職工的醫(yī)療服務(wù)管理工作，加大對參保職工的宣傳教育，嚴格落實工傷保險相關(guān)文件要求，規(guī)范工傷職工就醫(yī)管理，保障工傷職工享受應(yīng)有的醫(yī)療待遇。
本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。
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