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標(biāo)簽： 保險(xiǎn)工傷工傷保險(xiǎn)基金工傷保險(xiǎn)
廣元實(shí)現(xiàn)工傷保險(xiǎn)基金效用最大化
2017-02-15 08:00:02
無(wú)憂保
面對(duì)歷史遺留2.3億元工傷保險(xiǎn)基金缺口的沉重負(fù)擔(dān)，廣元市迎難而上，積極探索，創(chuàng)新工傷保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理機(jī)制，有效控制不合理費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了基金效用最大化，確保14099名工傷職工及供養(yǎng)親屬工傷保險(xiǎn)待遇按時(shí)足額支付，全市工傷保險(xiǎn)走上了平穩(wěn)運(yùn)行的軌道。其做法被國(guó)家、省充分肯定，5年來(lái)先后1次在全國(guó)、4次在全省交流經(jīng)驗(yàn)。
壓力催生機(jī)制創(chuàng)新
由于廣元煤礦企業(yè)較多，工傷事故頻率高，患?jí)m肺的職業(yè)病人多，工傷歷史遺留問(wèn)題多，工傷費(fèi)用包袱沉重，尤其是原央屬企業(yè)廣旺礦物局白水煤礦及其分布在廣元、巴中、眉山三市五縣（區(qū)）的分支機(jī)構(gòu)共6個(gè)生產(chǎn)礦井破產(chǎn)時(shí)，由于當(dāng)時(shí)政策缺失，未能按實(shí)際需要足額清償工傷保險(xiǎn)費(fèi)，致使該市工傷保險(xiǎn)背上了高達(dá)2.3億元的沉重包袱。為使工傷保險(xiǎn)盡快走出困境，提高工傷保險(xiǎn)基金抵御風(fēng)險(xiǎn)能力，近年來(lái)，廣元市積極創(chuàng)新，探索建立了一系列嚴(yán)格有效的工傷保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理機(jī)制，使工傷保險(xiǎn)費(fèi)用支出得到有效控制，基金風(fēng)險(xiǎn)有效化解。
工傷監(jiān)督嚴(yán)格有效
為避免工傷保險(xiǎn)基金流失和浪費(fèi)，廣元市在工傷醫(yī)療費(fèi)用支出管理中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院包括輔助器具供應(yīng)商引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和自我約束機(jī)制，嚴(yán)把“四關(guān)”控制費(fèi)用。通過(guò)機(jī)制的積極作用，在保障參保人員醫(yī)療、康復(fù)的前提下，提高工傷保險(xiǎn)基金的使用效率。一是參保企業(yè)用工體檢關(guān)。參保企業(yè)招用工時(shí)必須進(jìn)行健康體檢，對(duì)于體檢出患有職業(yè)病的人員，其待遇按《職業(yè)病防治法》有關(guān)規(guī)定處理，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。近3年來(lái)的體檢，共檢查出患職業(yè)病人員近600多人，避免了上千萬(wàn)元的工傷保險(xiǎn)基金損失。二是傷殘程度體檢鑒定關(guān)。臨時(shí)確定體檢醫(yī)院，體檢前對(duì)醫(yī)院進(jìn)行警戒性談話，體檢時(shí)，市人社局紀(jì)檢人員全程跟蹤、監(jiān)控，對(duì)體檢信息及時(shí)拷貝，嚴(yán)防體檢資料被串換，確保鑒定結(jié)論客觀真實(shí)。三是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入關(guān)。廣元市工傷醫(yī)療費(fèi)用約占全部工傷保險(xiǎn)費(fèi)用近70%，加強(qiáng)工傷定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)督管理十分重要。對(duì)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的確定，連同醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格一并納入政府采購(gòu)，實(shí)行招（投）標(biāo)的辦法，同時(shí)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、末位淘汰，在工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間引入了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。3年來(lái)先后淘汰了7家定點(diǎn)醫(yī)院。四是輔器配置機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入關(guān)。對(duì)工傷病員輔助器具的采購(gòu)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，采用議標(biāo)、比選等方式確定最高限價(jià)，按照質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉原則確定供應(yīng)商。實(shí)行這一辦法，使輔助器具價(jià)格降幅超過(guò)30%，個(gè)別降幅超過(guò)200%。
費(fèi)用支付多措并舉
建立對(duì)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院激勵(lì)與約束相結(jié)合的機(jī)制，對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)用改過(guò)去傳統(tǒng)單一項(xiàng)目付費(fèi)為復(fù)合型結(jié)算方式。一是對(duì)工傷矽肺人員醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按人頭為基數(shù)的總額包干結(jié)算辦法。對(duì)超總額部分由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余部分歸定點(diǎn)醫(yī)院所有。采用這種支付方式，有效促進(jìn)了工傷定點(diǎn)醫(yī)院由“賣(mài)藥”向“賣(mài)服務(wù)”轉(zhuǎn)變，促成其使用低成本診療手段，提高其對(duì)預(yù)防保健的重視，使參保人員既“病有所醫(yī)”又“病有所防”，同時(shí)，簡(jiǎn)化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的審核與結(jié)算，降低管理成本。二是對(duì)老工傷外傷人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額控制下的彈性付費(fèi)辦法。即所有定點(diǎn)醫(yī)院治療外傷人員醫(yī)療費(fèi)用之和不超過(guò)全市全年確定的控制總額，當(dāng)發(fā)生額控制在年初預(yù)定總額以內(nèi)時(shí)，據(jù)實(shí)支付，當(dāng)超過(guò)預(yù)定總額時(shí)，實(shí)行預(yù)定總額與發(fā)生總額的同一比例打折支付，最終支付總額控制在年初預(yù)定的總額之內(nèi)。三是對(duì)新工傷實(shí)行指標(biāo)控制下的項(xiàng)目付費(fèi)。對(duì)超控制指標(biāo)部分由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。完善工傷醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部自我約束機(jī)制形成，改變了過(guò)去定點(diǎn)醫(yī)院把工傷人員當(dāng)“搖錢(qián)樹(shù)”、把工傷基金當(dāng)“唐僧肉”的不良現(xiàn)象，在按政策規(guī)定保障工傷人員工傷醫(yī)療的情況下，有效控制了不合理費(fèi)用。各年度工傷醫(yī)療費(fèi)用所占比例呈逐年降低態(tài)勢(shì)，顯示監(jiān)督管理成效顯著，在保障工傷人員醫(yī)療的前提下，工傷保險(xiǎn)基金安全得到保障，使用效率顯著提高，5年來(lái)，節(jié)省工傷醫(yī)療費(fèi)用支出5000多萬(wàn)元。
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