無憂保工傷保險(xiǎn)資訊：老王是本市一家國有企業(yè)的老職工，2016年5月5日老王在工作時(shí)不慎摔傷，單位人力資源部立即在一周后為其向所在地的人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)了工傷認(rèn)定。2016年7月7日，經(jīng)人社部門認(rèn)定，老王的此次事故被認(rèn)定為工傷。自受傷起，老王一直在上海某骨科?？漆t(yī)院接受治療，傷愈出院后老王回家休養(yǎng)并根據(jù)醫(yī)生的囑咐定期回醫(yī)院就診復(fù)查。2016年10月8日，老王向單位提出，自己治療工傷的費(fèi)用已經(jīng)有兩萬余元，請(qǐng)單位給予報(bào)銷。

　　單位人力資源部經(jīng)理表示，單位一直為老王在繳納工傷保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由社保進(jìn)行報(bào)銷。于是，單位告訴老王只需攜帶相關(guān)材料到社保中心辦理報(bào)銷即可。老王按照單位告知的材料，來到了單位參保地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行辦理。熱心的社保窗口工作人員告訴老王：“只要您沒有從工傷責(zé)任單位離職，單位也正常為你繳納社保，今后繼續(xù)治療工傷部位時(shí)，僅需要帶上工傷認(rèn)定書和本市醫(yī)?？?/a>，就可以在上海任何一家醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，所有應(yīng)當(dāng)由基金支付的費(fèi)用，都不需要你自己先墊付了，這樣也就不需要再跑來社保中心報(bào)銷了?！边@是真的嗎？由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法在第一時(shí)間知曉勞動(dòng)者就醫(yī)的病情是否工傷所致，無法廣覆蓋地主動(dòng)宣傳，而勞動(dòng)者也很少知曉工傷認(rèn)定后可“實(shí)時(shí)結(jié)算”的規(guī)則，因此像老王這樣先現(xiàn)金結(jié)算后，再到社保中心來報(bào)銷的勞動(dòng)者非常多。

　　一、工傷醫(yī)療費(fèi)實(shí)時(shí)結(jié)算，以工傷認(rèn)定為時(shí)間界限。

　　根據(jù)《上海市工傷就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》第八條之規(guī)定：“從業(yè)人員發(fā)生事故傷害或者患職業(yè)病被認(rèn)定為工傷后治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以記賬并于每月上旬向所在地區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心申報(bào)核定?！边@也就是說，工傷醫(yī)療費(fèi)用在認(rèn)定之后，不用再由就醫(yī)者進(jìn)行支付，而應(yīng)當(dāng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“記賬”。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》相關(guān)規(guī)定，工傷事故的認(rèn)定，并非由用人單位和勞動(dòng)者可以自行決定，而必須在法定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行申報(bào)后，由勞動(dòng)行政部門給予認(rèn)定。而在實(shí)踐中，傷害事故發(fā)生后，必須在第一時(shí)間前往醫(yī)院進(jìn)行救治，而不是先去認(rèn)定工傷。所以在首次救治時(shí)，勞動(dòng)者和用人單位均無法在法律上確認(rèn)傷害事故是否屬于工傷。在尚未確認(rèn)為工傷性質(zhì)之前，勞動(dòng)者和用人單位只能按其目前就醫(yī)的性質(zhì)進(jìn)行診治。也就是說此時(shí)，勞動(dòng)者參加本市醫(yī)保的，只能先按本市醫(yī)保的待遇享受；若勞動(dòng)者未參加本市醫(yī)保，則只能先自費(fèi)診治。隨后再根據(jù)傷害事故性質(zhì)的認(rèn)定結(jié)果，追溯之前墊付費(fèi)用應(yīng)當(dāng)最終由誰承擔(dān)。因此工傷認(rèn)定書取得之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，最終確認(rèn)為應(yīng)當(dāng)由工傷基金支付的，最終可以返還醫(yī)保基金賬戶或現(xiàn)金報(bào)銷。

　　但是，經(jīng)勞動(dòng)行政部門認(rèn)定為工傷之后，根據(jù)《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第三十三條之規(guī)定：“治療工傷所需醫(yī)療費(fèi)用符合國家和本市的工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付……工傷人員到工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷康復(fù)的費(fèi)用，符合國家和本市工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目、工傷康復(fù)診療規(guī)范的，從工傷保險(xiǎn)基金支付……”，即勞動(dòng)者或用人單位拿到了《工傷認(rèn)定書》之后，就不必再承擔(dān)相關(guān)的診療費(fèi)用。

　　二、工傷認(rèn)定后無法實(shí)時(shí)結(jié)算的一些情況。

　　在《上海市工傷就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》第八條也規(guī)定：“工傷人員治療工傷時(shí)應(yīng)當(dāng)出示工傷認(rèn)定書，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治工傷人員時(shí)應(yīng)當(dāng)核對(duì)工傷人員的身份信息、工傷信息以及參保信息。”因此，工傷勞動(dòng)者符合這些條件的，只要帶上工傷認(rèn)定書和本市醫(yī)?？?/a>，就可以在上海任何一家醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，不必現(xiàn)金支付后再報(bào)銷。

　　但是在實(shí)踐中，往往還存在這樣兩類情形：一類是勞動(dòng)者就醫(yī)時(shí)未帶本市醫(yī)?？?/a>、醫(yī)保卡損壞無法使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的刷卡中斷損壞無法使用，本市醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)處于臨時(shí)維護(hù)或維修狀態(tài)無法操作實(shí)時(shí)結(jié)算等；另一類則是勞動(dòng)者治療非工傷引發(fā)的疾病，所需醫(yī)療費(fèi)用不應(yīng)列入工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的。

　　根據(jù)規(guī)定，本市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到區(qū)縣醫(yī)保機(jī)構(gòu)初審意見之日起10日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行“復(fù)審”，最終做出對(duì)于“記賬”費(fèi)用準(zhǔn)予支付或者不予支付的審核意見，并將審核意見送交社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到審核意見之日起10日內(nèi)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算工傷醫(yī)療費(fèi)用。若勞動(dòng)者“記賬”金額經(jīng)審核不符合工傷保險(xiǎn)支付范圍的，勞動(dòng)者還需進(jìn)行后續(xù)結(jié)算。

　　在看完工傷醫(yī)療費(fèi) 市可實(shí)時(shí)結(jié)算的介紹后大家是否對(duì)社保的了解又有了不同認(rèn)識(shí)呢？還沒有繳納五險(xiǎn)一金？沒關(guān)系，很簡單，找無憂?？?！作為你的掌上社保管家，無憂?，F(xiàn)已覆蓋全國80城！關(guān)注微信公眾號(hào)“無憂?！保?分鐘搞定你的社保繳納問題?，F(xiàn)在我們正在招城市代理，社保服務(wù)費(fèi)每單最高享受60%永久返傭3000億藍(lán)海市場等待你挖掘。加入QQ群：248069515，客服熱線：400-111-8900。