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平安附加駕乘意外醫(yī)療保險具體條款 - 工傷保險
2017-03-17 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:駕駛或乘坐7座（含）以下非營運(yùn)車輛的人員均可投保本保險，被保險人不論一次或多次遭受意外事故而造成合理醫(yī)療費(fèi)用的，本公司均按上述約定分別給付意外傷害醫(yī)療保險金，但累計給付金額以被保險人的意外傷害醫(yī)療保險金額為限，累計給付金額達(dá)到其意外傷害醫(yī)療保險金額時，對被保險人的保險責(zé)任終止。
平安附加駕乘人員意外傷害醫(yī)療保險條款
（平保養(yǎng)發(fā)[2010]86號，2010年5月呈報中國保監(jiān)會備案）
提示：
條款正文中加粗顯示的文字內(nèi)容為免除本公司保險責(zé)任的條款，請注意仔細(xì)閱讀。
第一條保險合同構(gòu)成
本附加保險合同（以下簡稱“本附加合同”）可附加于平安駕乘人員意外傷害保險合同（以下簡稱“主合同”），主合同所附條款、投保單及與本附加合同有關(guān)的其它投保文件、合法有效的聲明、批注、批單、其它書面協(xié)議，凡與本附加合同相關(guān)者，均為本附加合同的構(gòu)成部分。若主合同與本附加合同的條款互有沖突，則以本附加合同為準(zhǔn)。
第二條保險合同成立與生效
投保人提出保險申請、本公司同意承保，本附加合同成立。
本附加合同自本公司同意承保、收取保險費(fèi)并簽發(fā)保險單開始生效，具體生效日以保險單所載的日期為準(zhǔn)。
第三條投保對象
駕駛或乘坐7座（含）以下非營運(yùn)車輛的人員均可投保本保險。
第四條保險責(zé)任
在本附加合同有效期間內(nèi)，本公司承擔(dān)下列保險責(zé)任：
被保險人在駕駛或乘坐7座（含）以下非營運(yùn)車輛期間，每次因遭受意外事故并在醫(yī)院進(jìn)行治療的，本公司就其該次意外事故發(fā)生之日起180日內(nèi)發(fā)生的、符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險規(guī)定的合理醫(yī)療費(fèi)用，在扣除約定免賠額后，按約定給付比例給付意外傷害醫(yī)療保險金。免賠額和給付比例分別按照被保險人是否享有社會醫(yī)療保險或公費(fèi)醫(yī)療保障由投保人和本公司在投保時約定。
被保險人不論一次或多次遭受意外事故而造成合理醫(yī)療費(fèi)用的，本公司均按上述約定分別給付意外傷害醫(yī)療保險金，但累計給付金額以被保險人的意外傷害醫(yī)療保險金額為限，累計給付金額達(dá)到其意外傷害醫(yī)療保險金額時，對被保險人的保險責(zé)任終止。
本公司在本附加合同保險責(zé)任范圍內(nèi)給付保險金，但若被保險人已從其它途徑（包括但不限于社會醫(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等）取得補(bǔ)償，對于與當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險支付范圍相符的合理醫(yī)療費(fèi)用，本公司在扣除其他途徑的補(bǔ)償后，在意外傷害醫(yī)療保險金額的限額內(nèi)按照本合同約定的免賠額和給付比例給付意外傷害醫(yī)療保險金。
被保險人如在境外就醫(yī)的，本附加合同保險責(zé)任范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用按國內(nèi)當(dāng)?shù)叵嗤委煹钠骄酱_定。
第五條責(zé)任免除
因下列情形之一造成被保險人醫(yī)療費(fèi)用支出的，本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：
（一）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；
（二）被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；
（三）被保險人毆斗、醉酒，主動吸食或注射毒品；
（四）被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車；
（五）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；
（六）核爆炸、核輻射或核污染；
（七）被保險人因妊娠（含宮外孕）、流產(chǎn)、分娩（含剖宮產(chǎn)）導(dǎo)致的傷害；
（八）椎間盤突出癥（包括椎間盤膨出、椎間盤突出、椎間盤脫出、游離型椎間盤等類型）；
（九）被保險人因醫(yī)療事故、藥物過敏或精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）》確定）導(dǎo)致的傷害；
（十）被保險人未遵醫(yī)囑，私自使用藥物，但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限；
（十一）細(xì)菌或病毒感染（因意外傷害導(dǎo)致的傷口發(fā)生感染者除外）；
（十二）被保險人從事探險、賽車等高風(fēng)險運(yùn)動；
（十三）被保險人違反道路交通安全法律法規(guī)的。
第六條保險金額與保險費(fèi)
本附加合同的保險金額和保險費(fèi)由投保人在投保時與本公司約定并于保險單中載明。
投保人須在投保時一次性交清保險費(fèi)。
第七條保險期間與續(xù)保
本附加合同的保險期間為1年。
本附加合同保險期間屆滿時投保人可向本公司申請續(xù)保本保險，本公司審核同意后為投保人辦理續(xù)保手續(xù)，并按續(xù)保當(dāng)時被保險人的風(fēng)險性質(zhì)重新厘定費(fèi)率并收取保險費(fèi)。
第八條明確說明與如實告知
訂立本附加合同時，本公司會向投保人說明本附加合同的內(nèi)容。對本附加合同中免除本公司責(zé)任的條款，本公司在訂立合同時會在投保單、保險單或者其它保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
本公司就投保人和被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。
如果投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險費(fèi)率的，本公司有權(quán)解除本附加合同。
如果投保人故意不履行如實告知義務(wù)，對于解除本附加合同前發(fā)生的保險事故，本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。
如果投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，對于解除本附加合同前發(fā)生的保險事故，本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費(fèi)。
本公司在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，本公司不得解除本附加合同；發(fā)生保險事故的，本公司承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
第九條本公司合同解除權(quán)的限制
前條規(guī)定的合同解除權(quán)，自本公司知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。
第十條受益人
投保人或者被保險人可以指定一人或多人為保險金受益人。除另有約定外，意外傷害醫(yī)療保險金的受益人為被保險人本人。
受益人為多人時，可以確定受益順序和受益份額；如果沒有確定份額，各受益人按照相等份額享有受益權(quán)。
被保險人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的，可以由其監(jiān)護(hù)人指定受益人。
投保人或者被保險人可以變更受益人并書面通知本公司。本公司收到變更受益人的書面通知后，在保險單或其它保險憑證上批注或附貼批單。
投保人在指定和變更受益人時，必須經(jīng)過被保險人同意。
被保險人身故后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由本公司依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務(wù)：
（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；
（二）受益人先于被保險人身故，沒有其他受益人的；
（三）受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。
受益人與被保險人在同一事件中身故，且不能確定身故先后順序的，推定受益人身故在先。
受益人故意造成被保險人身故、傷殘、疾病的，或者故意殺害被保險人未遂的，該受益人喪失受益權(quán)。
第十一條保險事故通知
投保人或受益人應(yīng)當(dāng)在知道保險事故后10日內(nèi)通知本公司。
如果投保人或受益人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，本公司對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但本公司通過其它途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生或者雖未及時通知但不影響本公司確定保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。
被保險人應(yīng)在投保人與本公司約定的醫(yī)院就診，若因急診未在約定醫(yī)院就診的，應(yīng)在就診后3日內(nèi)通知本公司，并根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況及時轉(zhuǎn)入約定的醫(yī)院。若確需在非約定的醫(yī)院就診的，應(yīng)向本公司提出書面申請，本公司在接到申請后3日內(nèi)給予答復(fù)，對于本公司同意在非約定的醫(yī)院就診的，本公司按約定承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
第十二條保險金申請
由意外傷害醫(yī)療保險金申請人填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料：
1．保險合同；
2．申請人的有效身份證件、出險車輛駕駛員的駕駛證及出險車輛的機(jī)動車行駛證；
3．醫(yī)院出具的醫(yī)療費(fèi)用原始憑證；
4．醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單；
5．醫(yī)療病歷；
6．交警提供的交通意外事故證明及所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其它證明和資料。
保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件。
申請人申請保險金時，如提供的以上證明和資料不完整，本公司將及時一次性通知申請人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。
第十三條保險金給付
本公司在收到保險金給付申請書及上述有關(guān)證明和資料后，將在5日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)作出核定。另有約定的按約定內(nèi)容執(zhí)行。
對屬于保險責(zé)任的，本公司在與受益人達(dá)成給付保險金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)。
本公司未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，會賠償受益人因此受到的損失。
對不屬于保險責(zé)任的，本公司自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。
本公司在收到保險金給付申請書及有關(guān)證明和資料之日起60日內(nèi)，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；本公司最終確定給付保險金的數(shù)額后，將支付相應(yīng)的差額。
第十四條訴訟時效
受益人向本公司請求給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。
第十五條附加合同效力終止
發(fā)生下列情形之一者，本附加合同效力即行終止：
（一）本附加合同所附屬的主合同效力終止；
（二）投保人解除本附加合同。
第十六條適用主合同條款
本附加合同未盡事項，適用于主合同相應(yīng)條款。
第十七條釋義
【本公司】指平安養(yǎng)老保險股份有限公司。
【非營運(yùn)車輛】指非從事公務(wù)或生產(chǎn)經(jīng)營活動，不以直接或間接方式收取運(yùn)費(fèi)、租金或其他任何類似費(fèi)用的自用機(jī)動車輛。
【意外事故】指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
【醫(yī)院】指本公司與投保人約定的定點醫(yī)院，未約定定點醫(yī)院的，則指中華人民共和國境內(nèi)（港、澳、臺地區(qū)除外）合法經(jīng)營的二級以上（含二級）公立醫(yī)院。
【醫(yī)療費(fèi)用】指符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍（不包括自費(fèi)和部分自費(fèi)項目及藥品）規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。包括床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查檢驗費(fèi)、特殊檢查治療費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)。
（一）床位費(fèi)
指住院期間使用的醫(yī)院床位（不包括觀察病房之床位、陪人床、家庭病床）的費(fèi)用。
（二）手術(shù)費(fèi)
手術(shù)指被保險人為治療疾病、挽救生命而施行的手術(shù)，不包括活檢、穿刺、造影等創(chuàng)傷性檢查以及康復(fù)性手術(shù)。
手術(shù)費(fèi)指當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術(shù)項目的費(fèi)用。包括手術(shù)室費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)監(jiān)測費(fèi)、手術(shù)輔助費(fèi)、材料費(fèi)、一次性用品費(fèi)、術(shù)中用藥費(fèi)、手術(shù)設(shè)備費(fèi)。
（三）藥費(fèi)
指當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險管理規(guī)定的用藥范圍內(nèi)的中、西藥費(fèi)用。
（四）治療費(fèi)
指以治療疾病為目的，提供醫(yī)學(xué)手段而發(fā)生的治療者的技術(shù)勞務(wù)費(fèi)和醫(yī)療器械使用費(fèi)，以及消耗品的費(fèi)用，包括注射費(fèi)、機(jī)療費(fèi)、理療費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、體外反搏費(fèi)。
（五）護(hù)理費(fèi)
指住院期間根據(jù)醫(yī)囑所示的護(hù)理等級確定的費(fèi)用，包括護(hù)工費(fèi)、消毒費(fèi)、換藥費(fèi)、陪人費(fèi)、煎藥費(fèi)、烤火費(fèi)。
（六）檢查檢驗費(fèi)
指以診斷疾病為目的，采取必要的醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行檢查及檢驗而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括醫(yī)處費(fèi)、診查費(fèi)、婦檢費(fèi)、X光費(fèi)、心電圖費(fèi)、B超費(fèi)、腦電圖費(fèi)、內(nèi)窺鏡費(fèi)、肺功能儀費(fèi)、分子生化費(fèi)和血、尿、便常規(guī)檢查費(fèi)。
（七）特殊檢查治療費(fèi)
包括CT、ECT、彩超、活動平板、動態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)、介入治療、PCR、體外碎石、高壓氧、體外射頻、核磁共振、血液透析等大型和高費(fèi)用檢查治療項目費(fèi)。
（八）救護(hù)車費(fèi)
指為搶救生命由急救中心派出的救護(hù)車費(fèi)用及醫(yī)院轉(zhuǎn)診過程中的醫(yī)院用車費(fèi)。
【境外】指中華人民共和國以外的國家或地區(qū)。被保險人于港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的按境外就醫(yī)處理。
【毆斗】指因被保險人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗。
【醉酒】指每百毫升血液的酒精含量大于或等于100毫克。
【毒品】指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其它能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。
【酒后駕駛】指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或超過一定的標(biāo)準(zhǔn)，被公安機(jī)關(guān)交通管理部門依法認(rèn)定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。
【無合法有效駕駛證駕駛】指下列情形之一：
（1）沒有取得駕駛資格；
（2）駕駛與駕駛證準(zhǔn)駕車型不相符合的車輛；
（3）持審驗不合格的駕駛證駕駛；
（4）持學(xué)習(xí)駕駛證學(xué)習(xí)駕車時，無教練員隨車指導(dǎo)，或不按指定時間、路線學(xué)習(xí)駕車。
【無有效行駛證】指下列情形之一：
（1）未取得行駛證；
（2）機(jī)動車被依法注銷登記的；
（3）未依法按時進(jìn)行或通過機(jī)動車安全技術(shù)檢驗。
【探險】指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身于其中的行為，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人跡罕至的原始森林等活動。
【未滿期凈保險費(fèi)】未滿期凈保險費(fèi)＝凈保險費(fèi)×（1－保險經(jīng)過日數(shù)/保險期間的日數(shù)），經(jīng)過日數(shù)不足1日的按1日計算。
凈保險費(fèi)指投保人所交納的保險費(fèi)扣除每張保險單平均承擔(dān)的本公司各項費(fèi)用（含營業(yè)費(fèi)用、代理費(fèi)、各項稅金、保險保障基金等）后的余額，扣除部分占所交保險費(fèi)的30%。
【醫(yī)院】指本公司與投保人約定的定點醫(yī)院，未約定定點醫(yī)院的，則指中華人民共和國境內(nèi)（港、澳、臺地區(qū)除外）合法經(jīng)營的二級以上（含二級）公立醫(yī)院。
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