0571-22931819
蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法 - 工傷保險
2017-03-22 08:00:02
無憂保
【導(dǎo)讀】:蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法,發(fā)布部門：江蘇省蘇州市人民政府 發(fā)布文號：江蘇省蘇州市人民政府令第102號 《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》已經(jīng)2007年9月8日市政府第77次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布。 市長閻立 二○○七年十月…
發(fā)布部門： 江蘇省蘇州市人民政府
發(fā)布文號： 江蘇省蘇州市人民政府令第102號
《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》已經(jīng)2007年9月8日市政府第77次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布。
市長 閻立
二○○七年十月十七日
第一章 總 則
第一條 為保障全體社會成員的基本醫(yī)療需求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，建立與全面小康社會相適應(yīng)的可持續(xù)發(fā)展的社會醫(yī)療保險制度，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會和諧發(fā)展，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 社會醫(yī)療保險由政府負(fù)責(zé)組織與實(shí)施，遵循以下原則：社會醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；用人單位及其職工和其他社會成員應(yīng)當(dāng)參加社會醫(yī)療保險；社會醫(yī)療保險實(shí)行屬地管理；社會醫(yī)療保險費(fèi)根據(jù)用人單位、個人和財(cái)政的承受能力合理分擔(dān)；建立以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，補(bǔ)充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次社會醫(yī)療保險制度。
第三條 市勞動和社會保障局（以下簡稱勞動保障行政部門）負(fù)責(zé)全市社會醫(yī)療保險政策的制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險基金的征繳管理和監(jiān)督檢查。縣級市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療保險管理工作。市、縣級市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）具體承辦社會醫(yī)療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險事務(wù)。
第四條 衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保險制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索按病種結(jié)付和精神病預(yù)付制度，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。
第五條 社會保障監(jiān)督委員會由財(cái)政、審計(jì)等部門和人大代表、政協(xié)委員、工會代表、參保人員代表等組成，依法對醫(yī)療保障政策執(zhí)行、基金管理等情況實(shí)施監(jiān)督。衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財(cái)政、物價、民政、公安等部門按照各自職責(zé)，做好社會醫(yī)療保險管理工作。
第二章 參保范圍與對象
第六條 根據(jù)參保對象及其繳費(fèi)水平的不同，社會醫(yī)療保險分為職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、學(xué)生醫(yī)療保險。
第七條 職工醫(yī)療保險是強(qiáng)制性社會保險。本市行政區(qū)域的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工醫(yī)療保險。
用人單位的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員（以下簡稱參保職工），應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)療保險。
六級以上殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）參加職工醫(yī)療保險的，可以按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險優(yōu)撫政策。
在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺人員，可以按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險。
第八條 居民醫(yī)療保險是由政府組織，個人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：
（一）具有本市戶籍，未享受職工醫(yī)療保險待遇，男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的城鎮(zhèn)居民（以下簡稱老年居民）。
（二）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內(nèi)，持有《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）。
（三）本市1957年底前參加工作，1961年至1965年期間精減退職，20世紀(jì)80年代初已辦理社會救濟(jì)證的人員（以下簡稱精減退職人員）。
（四）按照被征地農(nóng)民基本生活保障的有關(guān)規(guī)定，按月領(lǐng)取生活補(bǔ)助費(fèi)和征地保養(yǎng)金的人員（以下簡稱征地保養(yǎng)人員）。
（五）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內(nèi)參加職工醫(yī)療保險確有困難的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)人員）。
第九條 學(xué)生醫(yī)療保險是由政府組織，家庭繳費(fèi)，財(cái)政及用人單位共同補(bǔ)助的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：
（一）在本市托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）就讀的學(xué)生、兒童（以下簡稱中小學(xué)生）；
（二）在本市各類高等院校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生和非在職研究生、高職高專學(xué)生、技校與職校的大專段學(xué)生（以下簡稱大學(xué)生）；
（三）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，子女在外地學(xué)校（不包括國外及港澳臺地區(qū)學(xué)校）就讀的學(xué)生（以下簡稱少兒）。
第十條 離休干部醫(yī)療保障按國家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)籌管理。
第三章 職工醫(yī)療保險
第十一條 職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用社會共濟(jì)基金。
（一）基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位統(tǒng)一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員由個人按照職工醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的11%按月繳納。職工醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的上下限由市勞動保障行政部門會同財(cái)政部門提出，報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)后每年公布。
（二）地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位（不包括由財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位）繳費(fèi)、靈活就業(yè)人員繳費(fèi)、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和財(cái)政補(bǔ)貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從基本醫(yī)療保險費(fèi)率中劃出1%，按月轉(zhuǎn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；各社會保險統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）本級財(cái)政按退休人員每人每年100元標(biāo)準(zhǔn)列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，直接劃撥到地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金專戶。靈活就業(yè)人員由個人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1%按月繳納。
（三）大額醫(yī)療費(fèi)用社會共濟(jì)基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。
由財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位和人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上按有關(guān)規(guī)定享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。企業(yè)在按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，用于本單位參保人員個人負(fù)擔(dān)過重部分的補(bǔ)助。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額3%以內(nèi)的部分，可以從成本中列支。
第十二條 基本醫(yī)療保險基金劃分為醫(yī)療保險個人賬戶和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金兩部分。
（一）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標(biāo)準(zhǔn)和使用范圍為：
1． 在職職工個人賬戶按本人繳費(fèi)工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費(fèi)工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費(fèi)工資總額的4%記入。
2．退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業(yè)退休的勞動模范個人賬戶在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上另行增加，其中：國家級勞動模范每人每年增加400元，省級勞動模范每人每年增加300元，市級勞動模范每人每年增加200元。
3． 參保職工個人賬戶主要用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用。往年個人賬戶既可以用于支付符合規(guī)定的門診費(fèi)用，也可以用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用中的自負(fù)部分。
4． 參保職工個人賬戶往年結(jié)余金額超過3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，申領(lǐng)市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結(jié)余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡；往年賬戶結(jié)余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡。健身卡僅限在定點(diǎn)運(yùn)動場館進(jìn)行健身時使用，不得用于健身以外的其他消費(fèi)。
5．凡養(yǎng)老金實(shí)行異地社會化發(fā)放、已辦理長期居住外地醫(yī)療手續(xù)、且未申請門診特定項(xiàng)目的退休人員，每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，通過養(yǎng)老金社會化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫(yī)療保險當(dāng)年預(yù)劃個人賬戶和往年賬戶余額。
（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌使用?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院以及門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。
第十三條 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由個人賬戶支付，個人賬戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工累計(jì)自負(fù)600元、退休人員累計(jì)自負(fù)400元后，在2500元以內(nèi)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。
第十四條 門診特定項(xiàng)目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、老年性白內(nèi)障以及家庭病床。以上門診特定項(xiàng)目經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合門診特定項(xiàng)目結(jié)付規(guī)定的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按以下比例結(jié)付：
（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費(fèi)用累計(jì)在4萬元（含4萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。
（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費(fèi)用，在2000元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。
（三）老年性白內(nèi)障在門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費(fèi)用，在2400元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。
（四）家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用以180天為一結(jié)算周期，每一結(jié)算周期起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)在3000元以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。
第十五條 在結(jié)算年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保職工按比例結(jié)付：
（一）參保職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級醫(yī)院確定：市級及市級以上醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工800元，退休人員700元；區(qū)（縣）級醫(yī)院、?？漆t(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工600元，退休人員500元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工與退休人員均為400元。當(dāng)年第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為該院首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%；當(dāng)年第三次（含）以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為200元。職工連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由參保職工個人自負(fù)。
（二）參保職工住院費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在最高支付限額10萬元以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人按結(jié)算年度累計(jì)分段結(jié)付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金都按95%的比例結(jié)付。
第十六條 參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會共濟(jì)基金結(jié)付95%，個人自負(fù)5%。
第十七條 殘疾軍人參加職工醫(yī)療保險個人不繳費(fèi)，由用人單位按每人每年8000元標(biāo)準(zhǔn)，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項(xiàng)基金，單獨(dú)核算、?？顚Ｓ?。
（一）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后再發(fā)生的費(fèi)用由殘疾軍人專項(xiàng)基金結(jié)付90%，個人自負(fù)10%。模擬個人賬戶不屬于個人所有，不能繼承，當(dāng)年結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。
（二）殘疾軍人發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由殘疾軍人專項(xiàng)基金按95%的比例結(jié)付，個人自負(fù)5%。
（三）殘疾軍人因舊傷復(fù)發(fā)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按工傷保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付。
第四章 居民醫(yī)療保險
第十八條 參加居民醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保居民。居民醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個人繳費(fèi)不得高于40%，其余部分由財(cái)政予以補(bǔ)助。
（一）蘇州市區(qū)居民醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為550元。其中老年居民由個人每年繳納200元，財(cái)政按每人每年350元予以補(bǔ)助；2007年1月1日后戶籍遷入本市不足10年，無養(yǎng)老金與醫(yī)療保障的老年居民，可以參加居民醫(yī)療保險，醫(yī)療保險費(fèi)由個人全額繳納。
（二）征地保養(yǎng)人員由國土管理部門在征地時按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性從征地成本中劃撥。
（三）精減退職人員由用人單位按政府規(guī)定的資金渠道，按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。
（四）失業(yè)人員由個人按居民醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額繳納。
各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立居民醫(yī)療保險制度，積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度向居民醫(yī)療保險制度過渡，具體實(shí)施辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。
第十九條 參保居民在本人選定的定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，在600元以內(nèi)可享受居民醫(yī)療保險基金50%的醫(yī)療補(bǔ)助。
第二十條 參保居民結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)療保險基金按以下比例結(jié)付：（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用，在10萬元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付；（二）重癥精神病在門診使用規(guī)定的治療精神病藥品時所發(fā)生的費(fèi)用，在1000元以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。
第二十一條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險基金和參保居民按以下比例結(jié)付：
（一）參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)按職工醫(yī)療保險在職職工標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在2萬元（含2萬元）以下的部分，居民醫(yī)療保險基金按60%的比例結(jié)付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，居民醫(yī)療保險基金按70%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內(nèi)的部分，居民醫(yī)療保險基金按80%的比例結(jié)付。
（二）參保居民在結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用以10萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險基金不再支付。
第五章 學(xué)生醫(yī)療保險
第二十二條 參加學(xué)生醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保學(xué)生。學(xué)生醫(yī)療保險基金的來源分別為：
（一）中小學(xué)生和少兒家庭按每人每年100元繳納；財(cái)政按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。
（二）大學(xué)生按每人每年80元繳納醫(yī)療保險費(fèi)，其中學(xué)生個人繳納40元，學(xué)校繳納40元，市屬學(xué)校交納的部分由財(cái)政列入預(yù)算安排，其他學(xué)校由學(xué)校統(tǒng)籌解決。
（三）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月從基本醫(yī)療保險基金中按繳費(fèi)工資基數(shù)的5‰劃轉(zhuǎn)。
本市用人單位的職工為其子女繳納的學(xué)生醫(yī)療保險費(fèi)，可以由參保學(xué)生父母雙方單位各報(bào)銷50%。
第二十三條 參加學(xué)生保險的中小學(xué)生和少兒享受門診、門診特定項(xiàng)目與住院醫(yī)療保險待遇；大學(xué)生享受門診特定項(xiàng)目與住院醫(yī)療保險待遇。
第二十四條 參保中小學(xué)生和少兒在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在600元以內(nèi)享受學(xué)生醫(yī)療保險基金50%的醫(yī)療補(bǔ)助。
第二十五條 參保學(xué)生結(jié)算年度內(nèi)在門診發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由學(xué)生醫(yī)療保險基金按以下比例結(jié)付：
（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用，累計(jì)在10萬元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。
（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費(fèi)用，在1000元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。
（三）再生障礙性貧血、血友病使用?？扑幬镏委煏r所發(fā)生的費(fèi)用，在6000元以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險基金按70%的比例結(jié)付。
第二十六條 參保學(xué)生在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險基金和參保學(xué)生按以下比例結(jié)付：
（一）參保學(xué)生住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在2萬元（含2萬元）以下的部分，學(xué)生醫(yī)療保險基金按60%的比例結(jié)付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險基金按70%的比例結(jié)付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險基金按80%的比例結(jié)付；10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，學(xué)生醫(yī)療保險基金按90%的比例結(jié)付。
（二）參保學(xué)生在一個結(jié)算年度內(nèi)住院與門診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用以20萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，學(xué)生醫(yī)療保險基金不再支付。
第二十七條 本市職工子女（不含大學(xué)生）在享受本辦法規(guī)定的學(xué)生醫(yī)療保險待遇的同時，其門診和住院自負(fù)費(fèi)用享受職工子女醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。具體辦法由財(cái)政部門會同有關(guān)部門另行制定。
第六章 社會醫(yī)療救助
第二十八條 社會醫(yī)療救助對象是指經(jīng)民政部門、總工會、殘聯(lián)與勞動保障行政部門審定的城鄉(xiāng)困難人群，包括：
（一）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市城市（鎮(zhèn)）居民最低生活保障救濟(jì)（補(bǔ)助）金領(lǐng)取證》的人員（以下簡稱低保人員）。
（二）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市低保邊緣困難人群生活救助領(lǐng)取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。
（三）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市三無對象救助證》的人員（以下簡稱三無對象）。
（四）持有民政部門核發(fā)的《蘇州市農(nóng)村五保戶供養(yǎng)證》的人員（以下簡稱五保人員）。
（五）持有總工會核發(fā)的《蘇州市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。
（六）重癥殘疾人。
（七）參保人員中個人自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的大病和重病患者。
（八）市政府確定的其他救助對象。
第二十九條 社會醫(yī)療救助資金的來源為：
（一）政府財(cái)政每年預(yù)算安排。
（二）社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金上年度結(jié)余部分按不高于5％的比例劃轉(zhuǎn)。
（三）福利彩票公益金資助。
（四）公民、法人及其他組織捐贈。
（五）殘疾人就業(yè)保障金資助。
（六）其他來源。
第三十條 市紅十字會、市慈善總會負(fù)責(zé)接受公民、法人及其他組織社會醫(yī)療救助資金的捐贈，捐贈款應(yīng)當(dāng)根據(jù)捐贈人的意愿及時轉(zhuǎn)入醫(yī)療救助資金財(cái)政專戶，并向捐贈單位和個人發(fā)放慈善捐贈榮譽(yù)證書。社會醫(yī)療救助資金實(shí)行財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫瑖?yán)禁擠占和挪用。
第三十一條 醫(yī)療救助對象應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定在同一統(tǒng)籌地區(qū)參加相應(yīng)的社會醫(yī)療保險，在此基礎(chǔ)上可以享受相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇。
（一）本市城鄉(xiāng)低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學(xué)生，在按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險和學(xué)生醫(yī)療保險時，個人免繳醫(yī)療保險費(fèi)，其醫(yī)療保險費(fèi)由各統(tǒng)籌地區(qū)本級財(cái)政全額補(bǔ)助，直接劃撥到居民醫(yī)療保險和學(xué)生醫(yī)療保險財(cái)政專戶。
（二）本辦法第二十八條第一項(xiàng)至第五項(xiàng)規(guī)定的特困人員，在本市各級各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，免收普通門診掛號費(fèi)、診療費(fèi)；其到政府指定的公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，在享受相應(yīng)的社會醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用同步享受政府醫(yī)療救助待遇。具體辦法由勞動保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
（三）勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同財(cái)政等部門，于每年年初根據(jù)上年度正常參保人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員）個人自負(fù)情況和社會醫(yī)療救助基金的實(shí)際承受能力，確定對參保人員中個人自負(fù)費(fèi)用過重的大病重病患者的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。社會醫(yī)療救助金由勞動保障行政部門組織發(fā)放。
第三十二條 公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生行政部門會同勞動保障、財(cái)政、民政等部門按照合理布局、方便就醫(yī)、服務(wù)優(yōu)良的原則在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定后向社會公布。
第七章 醫(yī)療保險基金管理
第三十三條 用人單位醫(yī)療保險費(fèi)的列支渠道為：行政機(jī)關(guān)和由財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門預(yù)算，資金列入地方財(cái)政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位和社會團(tuán)體按原資金渠道解決；企業(yè)從成本中列支。參保人員個人繳納的社會保險費(fèi)不計(jì)征個人所得稅。
第三十四條 職工醫(yī)療保險費(fèi)由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月征繳。
用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)定期向職工公布醫(yī)療保險費(fèi)的繳納情況，接受工會組織和職工的監(jiān)督。
企業(yè)發(fā)生撤銷、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情形時，接收或者繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險責(zé)任，及時繳納職工醫(yī)療保險費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)。
靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)療保險費(fèi)采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無法正常扣繳的，按當(dāng)月中斷繳費(fèi)處理。
用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費(fèi)的，由征繳部門責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第三十五條 社區(qū)勞動保障服務(wù)站、學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)為居民和學(xué)生醫(yī)療保險的代辦單位，負(fù)責(zé)參保登記和醫(yī)療保險費(fèi)的收繳工作。其中社區(qū)勞動保障服務(wù)站為本社區(qū)居民和少兒醫(yī)療保險的代辦單位；學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)為學(xué)生醫(yī)療保險的代辦單位。
居民及學(xué)生醫(yī)療保險費(fèi)按年收繳。每年1月至3月份為居民醫(yī)療保險申報(bào)繳費(fèi)期；9月至11月為學(xué)生醫(yī)療保險申報(bào)繳費(fèi)期。新生兒應(yīng)當(dāng)在出生3個月以內(nèi)，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理參保手續(xù)，在同一結(jié)算年度內(nèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。經(jīng)有關(guān)部門新審核發(fā)證的醫(yī)療救助對象，可在結(jié)算期內(nèi)到戶籍所在社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理醫(yī)療保險參保、救助登記手續(xù)。
第三十六條 用人單位與職工形成勞動關(guān)系期間，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險，繳納醫(yī)療保險費(fèi)。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，該單位職工從次月起暫停享受醫(yī)療保險待遇，凍結(jié)社會保險卡，社會保險卡內(nèi)賬戶余額不能使用，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位和職工按規(guī)定承擔(dān)。居民自按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險后，應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷繳費(fèi)。參保居民中斷繳費(fèi)期間，凍結(jié)社會保險卡，暫停享受醫(yī)療保險待遇；再次續(xù)保時，應(yīng)保未保期間的醫(yī)療保險費(fèi)由個人按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳。
第三十七條 社會醫(yī)療保險基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。居民醫(yī)療保險基金與學(xué)生醫(yī)療保險基金并為同一財(cái)政專戶管理，社會醫(yī)療保險當(dāng)年基金不足支付時，由風(fēng)險準(zhǔn)備金予以調(diào)劑使用，風(fēng)險準(zhǔn)備金不足支付時，由統(tǒng)籌地區(qū)本級財(cái)政負(fù)責(zé)承擔(dān)。
財(cái)政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會醫(yī)療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進(jìn)行監(jiān)督；審計(jì)部門依法對社會醫(yī)療保險基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第三十八條 建立社會醫(yī)療保險風(fēng)險準(zhǔn)備金，風(fēng)險準(zhǔn)備金的計(jì)提比例為社會醫(yī)療保險基金收入的5%。風(fēng)險準(zhǔn)備金列入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?。
風(fēng)險準(zhǔn)備金的用途為：突發(fā)性疾病流行或者自然災(zāi)害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費(fèi)用；社會醫(yī)療保險基金收不抵支時，予以調(diào)劑使用。風(fēng)險準(zhǔn)備金的使用由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出，財(cái)政部門審核后，報(bào)同級人民政府備案。具體辦法由勞動保障行政部門會同財(cái)政部門另行制定。
第三十九條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，于每一結(jié)算年度初按規(guī)定為參保人員預(yù)先記入當(dāng)年個人賬戶金額，并于結(jié)算年度末對個人賬戶金額按實(shí)際劃轉(zhuǎn)和使用情況進(jìn)行清算；個人賬戶實(shí)際結(jié)余金額按國家規(guī)定計(jì)息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)免費(fèi)為繳費(fèi)單位、繳費(fèi)個人查詢繳費(fèi)記錄或者個人賬戶提供服務(wù)。
職工與居民醫(yī)療保險的結(jié)算年度為每年4月1日至次年3月31日，學(xué)生醫(yī)療保險結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。
第四十條 用人單位與參保職工解除或者終止勞動關(guān)系的，用人單位應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，及時到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險關(guān)系保留或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。
（一）參加職工醫(yī)療保險的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關(guān)系后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本人意愿，給予保留、轉(zhuǎn)移、接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理醫(yī)療保險關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移手續(xù)時，應(yīng)對參保職工個人賬戶進(jìn)行清算，繳費(fèi)期內(nèi)個人賬戶實(shí)際結(jié)余部分隨同養(yǎng)老保險個人賬戶一并轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)入地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；轉(zhuǎn)入地尚未實(shí)行基本醫(yī)療保險的，經(jīng)本人申請，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個人賬戶實(shí)際結(jié)余金額一次性結(jié)付給職工本人，終止醫(yī)療保險關(guān)系。
（二）職工在本市社會保險統(tǒng)籌地區(qū)（包括所轄縣級市、吳中區(qū)、相城區(qū)）與實(shí)行公積金制度的蘇州工業(yè)園區(qū)之間流動時，可以隨養(yǎng)老保險關(guān)系一并轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系，醫(yī)療保險個人賬戶實(shí)際結(jié)余金額和公積金醫(yī)療賬戶結(jié)余金額應(yīng)進(jìn)行清算轉(zhuǎn)移，其醫(yī)療保險（公積金）實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限可以接續(xù)計(jì)算。
（三）從外地轉(zhuǎn)入本市各統(tǒng)籌地區(qū)的參保職工，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的參保情況，辦理醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)手續(xù)，有醫(yī)療保險個人賬戶實(shí)際結(jié)余額轉(zhuǎn)入的，到賬后于本結(jié)算年度末個人賬戶清算時予以結(jié)轉(zhuǎn)使用，復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人首次在地方參保時其軍隊(duì)醫(yī)療保險個人賬戶余額按本項(xiàng)接轉(zhuǎn)。距法定退休年齡不滿5年的參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，仍應(yīng)當(dāng)在原參保地或者轉(zhuǎn)移至戶籍所在地繼續(xù)參保。
（四）參保人員于結(jié)算年度內(nèi)因死亡、出國定居等原因終止醫(yī)療保險關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其個人賬戶進(jìn)行清算，其實(shí)際結(jié)余額可以按規(guī)定一次性予以支付，超支部分由個人或其家屬補(bǔ)足。
第四十一條 參保職工享受醫(yī)療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件：
（一）按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休金；
（二）職工醫(yī)療保險最低繳費(fèi)年限：男滿30年、女滿25年；
（三）外地轉(zhuǎn)入人員在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿10年。
符合前款規(guī)定的人員，自社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)后次月起，享受退休人員醫(yī)療保險待遇；繳費(fèi)年限不符合前款規(guī)定的人員在辦理退休手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)由參保職工和用人單位按規(guī)定一次性補(bǔ)繳（補(bǔ)繳金額＝退休時上年全市職工平均工資×6%×不足繳費(fèi)年限）后，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇，補(bǔ)繳的醫(yī)療保險費(fèi)全部進(jìn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；不符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，終止職工醫(yī)療保險關(guān)系。
在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養(yǎng)老保險繳費(fèi)年限可視作職工醫(yī)療保險的視同繳費(fèi)年限；2002年7月1日后的醫(yī)療保險繳費(fèi)年限僅指醫(yī)療保險實(shí)際繳費(fèi)年限。
第四十二條 參保人員只能享受一種社會醫(yī)療保險待遇。失業(yè)人員可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險，以靈活就業(yè)人員身份繳費(fèi)確有困難的，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。
失業(yè)人員參加居民醫(yī)療保險后，除在用人單位重新就業(yè)外，在一個結(jié)算年度內(nèi)參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業(yè)后參加職工醫(yī)療保險的，自正常繳費(fèi)次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇，同時中斷享受居民醫(yī)療保險待遇；連續(xù)繳費(fèi)至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規(guī)定的，可以享受退休人員醫(yī)療保險待遇；不符合享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對其個人賬戶進(jìn)行清算，個人賬戶實(shí)際結(jié)余額可以清退給本人，職工醫(yī)療保險關(guān)系隨之終止；符合居民醫(yī)療保險參保條件的人員，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險。
第四十三條 各級政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)依法對醫(yī)療保險欺詐行為進(jìn)行防范與調(diào)查，及時糾正和查處醫(yī)療保險欺詐行為，保證醫(yī)療保險基金的安全運(yùn)行。
本辦法所稱醫(yī)療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險、繳納醫(yī)療保險費(fèi)、享受醫(yī)療保險待遇過程中，實(shí)施弄虛作假，隱瞞真實(shí)情況，少繳或者騙取醫(yī)療保險基金的行為。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對享受醫(yī)療保險待遇人員的資格進(jìn)行審查，對定點(diǎn)單位進(jìn)行日常檢查，受理社會保險欺詐行為的舉報(bào)與投訴，對涉嫌欺詐行為進(jìn)行調(diào)查、取證并責(zé)令退回非法所得，對情節(jié)嚴(yán)重的欺詐案件，移交勞動保障行政部門處理。
勞動保障行政部門會同有關(guān)部門負(fù)責(zé)查處重大欺詐案件，獎勵舉報(bào)人，對欺詐案件相關(guān)當(dāng)事人進(jìn)行行政處理、處罰；對涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險欺詐案件，移交公安部門進(jìn)行處理。
公安部門應(yīng)當(dāng)對勞動保障行政部門移交的涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險欺詐案件及時立案處理。
第四十四條 任何單位與個人都有權(quán)舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員以及相關(guān)部門工作人員的醫(yī)療保險違規(guī)、違法行為。舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，由勞動保障行政部門按查實(shí)違規(guī)、違法金額的20%予以獎勵，獎勵金額最低300元，最高1萬元，舉報(bào)獎勵等經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政安排。
第八章 醫(yī)療保險定點(diǎn)單位管理
第四十五條 社會醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱定點(diǎn)單位）管理制度。
本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)勞動保障行政部門審核取得醫(yī)療保險定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
本辦法所稱定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)取得經(jīng)營資格，并經(jīng)勞動保障行政部門審核取得醫(yī)療保險定點(diǎn)資格的零售藥店。
第四十六條 勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)城鄉(xiāng)格局變化、行政區(qū)劃設(shè)置和參保人員分布等實(shí)際情況，制定醫(yī)療保險定點(diǎn)單位設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)予以定點(diǎn)。定點(diǎn)單位的管理辦法，由勞動保障行政部門會同相關(guān)部門另行制定。
第四十七條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)單位簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任。
第四十八條 參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）用藥享受政府補(bǔ)貼與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動讓利，政府補(bǔ)貼專項(xiàng)資金列入各級政府預(yù)算安排。
參保職工在具有地方補(bǔ)充醫(yī)療保險服務(wù)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、門診部、診所、衛(wèi)生所）就醫(yī)，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金補(bǔ)助比例相應(yīng)提高10%。
參保居民應(yīng)當(dāng)自主選擇一所社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與參保居民簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，建立參保居民健康檔案，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，由家庭醫(yī)師為參保居民提供門診基本醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。
第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》的規(guī)定開具處方，參保職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥或持醫(yī)療保險專用處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。非處方藥，參保職工可持就醫(yī)憑證直接到定點(diǎn)零售藥店劃卡購買；醫(yī)療保險藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的醫(yī)療保險專用處方方可到定點(diǎn)零售藥店購買。
第五十條 醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行準(zhǔn)入制度。勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定《蘇州市社會醫(yī)療保險用藥范圍》和《蘇州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付范圍》。并根據(jù)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥習(xí)慣，將療效確切、應(yīng)用廣泛、價格低廉的藥品及預(yù)防免疫藥品增補(bǔ)入本市地方補(bǔ)充醫(yī)療保險結(jié)付范圍。
定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)執(zhí)行社會醫(yī)療保險用藥范圍、社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付范圍和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄；執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品、醫(yī)用材料政府集中采購中標(biāo)價格規(guī)定。
第五十一條 勞動保障行政部門會同有關(guān)部門，根據(jù)定點(diǎn)單位的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險管理水平和定點(diǎn)服務(wù)信譽(yù)等，將定點(diǎn)單位分為A、B、C三級，明確各級定點(diǎn)單位可以使用相應(yīng)范圍的社會醫(yī)療保險基金，實(shí)行升、降級的動態(tài)管理。
（一）A級定點(diǎn)單位：可以按規(guī)定使用職工基本醫(yī)療保險基金、大額醫(yī)療費(fèi)用社會共濟(jì)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險基金和學(xué)生醫(yī)療保險基金。
（二）B級定點(diǎn)單位：B級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個人賬戶資金、職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、各類社會醫(yī)療保險基金對門診特定項(xiàng)目的補(bǔ)助、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險基金和學(xué)生醫(yī)療保險基金；B級定點(diǎn)零售藥店可使用參保職工個人賬戶資金、各類社會醫(yī)療保險基金對門診特定項(xiàng)目的補(bǔ)助、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
（三）C級定點(diǎn)單位：C級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個人賬戶資金和居民、學(xué)生醫(yī)療保險基金中的門診醫(yī)療補(bǔ)助部分；C級定點(diǎn)零售藥店可以使用參保職工個人賬戶資金。
前款A(yù)級與B級定點(diǎn)單位中的公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用醫(yī)療救助基金。
第五十二條 勞動保障行政部門可以對服務(wù)優(yōu)良、管理完善、合理控制醫(yī)療費(fèi)用、參保人員滿意的定點(diǎn)單位及其工作人員給予表彰與獎勵。
第九章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理
第五十三條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員發(fā)放《社會醫(yī)療保險病歷》、《社會醫(yī)療保險證》和《社會保險卡》（以下統(tǒng)稱就醫(yī)憑證），其中參保大學(xué)生不發(fā)放《社會保險卡》。參保居民與參保學(xué)生首次參保時的就醫(yī)憑證由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)免費(fèi)發(fā)放。
第五十四條 參保人員從正常繳費(fèi)次月起，可以享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。參保人員持就醫(yī)憑證按規(guī)定的就醫(yī)范圍在定點(diǎn)單位門診就診或配藥時發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個人自費(fèi)和個人自負(fù)的部分，由個人現(xiàn)金結(jié)付，其他屬于社會醫(yī)療保險基金結(jié)付的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位結(jié)算。參保居民在本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按以上方法結(jié)付。參保居民經(jīng)本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，在定點(diǎn)醫(yī)院門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個人現(xiàn)金結(jié)付后，持本人就醫(yī)憑證、原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單等在結(jié)算年度內(nèi)到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
參保人員住院費(fèi)用中除應(yīng)當(dāng)由參保人員個人自費(fèi)與自負(fù)的費(fèi)用由個人現(xiàn)金結(jié)付外，其余費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；精神病人在精神病專科醫(yī)院住院治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，住院費(fèi)用直接由社會醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例結(jié)付。
第五十五條 門診特定項(xiàng)目費(fèi)用按照以下規(guī)定結(jié)付：器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個人墊付后，憑有效票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、本人就醫(yī)憑證到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)付；其他門診特定項(xiàng)目費(fèi)用，參保人員可以持本人就醫(yī)憑證按規(guī)定在B級（含B級）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店劃卡結(jié)付。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對門診特定項(xiàng)目患者的跟蹤服務(wù)管理，并定期對重癥患者組織體檢和專家會診，及時優(yōu)化治療方案，提高重癥患者治療效果。
第五十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時，需同時向付費(fèi)方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前，應(yīng)當(dāng)對患者或親屬履行書面告知義務(wù)，如患者病情危重急需立即實(shí)施救治的，可于救治后履行書面告知義務(wù)。
第五十七條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位實(shí)行按月結(jié)算。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)單位提交的結(jié)算單據(jù)經(jīng)審核確認(rèn)無誤后，對符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應(yīng)撥付。對收治參保人員較多、業(yè)務(wù)量較大的定點(diǎn)單位，可給予適量的周轉(zhuǎn)金。住院費(fèi)用結(jié)算辦法由勞動保障行政部門另行制定。
第五十八條 參保人員發(fā)生以下醫(yī)療費(fèi)用，由個人現(xiàn)金墊付后，持本人就醫(yī)憑證、病歷記錄、費(fèi)用明細(xì)清單和結(jié)算單據(jù)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按結(jié)算年度累計(jì)審核結(jié)付：
（一）已辦理長期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；因患限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)市級以上醫(yī)院診斷并辦理轉(zhuǎn)往上海、北京、南京三級以上醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。參保人員轉(zhuǎn)外居外醫(yī)療管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。
（二）因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
（三）外出期間發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費(fèi)用。
第五十九條 參保職工在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，依照有關(guān)規(guī)定享受失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇。各級勞動就業(yè)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇的審核與發(fā)放工作。
第六十條 參保人員的就醫(yī)憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)《社會保險卡》遺失或者損壞的，應(yīng)當(dāng)憑本人身份證或者戶口簿、護(hù)照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續(xù)，銀行在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后于7個工作日內(nèi)補(bǔ)發(fā)，補(bǔ)發(fā)《社會保險卡》的費(fèi)用由參保人員個人負(fù)擔(dān)。
第十章 罰 則
第六十一條 定點(diǎn)單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用。勞動保障行政部門可以給予警告、降級、暫停定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)，并交相關(guān)行政主管部門按照有關(guān)規(guī)定處理：
（一）與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的。
（二）采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。
（三）將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。
（四）分解住院或者超量配藥造成社會醫(yī)療保險基金浪費(fèi)的。
（五）非法獲取和開具醫(yī)療保險專用處方，騙取醫(yī)療保險基金的。
（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。
（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險基金的。
（八）重復(fù)收費(fèi)，分解收費(fèi)，多收醫(yī)療費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)或者造成醫(yī)療保險基金損失的。
（九）搭車配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險基金支出的。
（十）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配售自費(fèi)藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險基金的。
（十一）進(jìn)銷存賬物嚴(yán)重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取醫(yī)療保險基金的。
（十二）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS機(jī)（服務(wù)終端）給非定點(diǎn)單位使用或者代非定點(diǎn)單位使用醫(yī)療保險基金進(jìn)行結(jié)算的。
（十三）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。
第六十二條 用人單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用。勞動保障行政部門可以責(zé)令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：
（一）不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額等資料的。
（二）將與本單位沒有勞動關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇的。
（三）將參保人員就醫(yī)憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)療保險基金的。
（四）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。
用人單位不繳或者少繳職工醫(yī)療保險費(fèi)的，由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)或者勞動保障行政部門依法處理。
第六十三條 有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用、暫停參保人員享受醫(yī)療保險待遇。勞動保障行政部門對非經(jīng)營活動中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對經(jīng)營活動中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：
（一）冒用他人《社會保險卡》就醫(yī)配藥的。
（二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料，騙取醫(yī)療保險基金的。
（三）與定點(diǎn)單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險基金的。
（四）短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)療保險基金浪費(fèi)的。
（五）將本人身份證明和就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)療保險待遇的。
（六）使用醫(yī)療保險就醫(yī)憑證配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣，騙取醫(yī)療保險基金的。
（七）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的欺詐行為。
第六十四條 有關(guān)部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政部門給予行政處分：
（一）工作失職、瀆職或者違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險基金損失的。
（二）與參保人員或者定點(diǎn)單位串通，將自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的。
（三）征收醫(yī)療保險費(fèi)或者審核醫(yī)療費(fèi)用時徇私舞弊的。
（四）利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。
（五）其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險規(guī)定，侵害參保人員利益的行為。
第十一章 附 則
第六十五條 各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門、財(cái)政部門可以按照“以收定支，收支平衡”的原則，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際，對社會醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)待遇提出調(diào)整意見，報(bào)同級人民政府批準(zhǔn)后適時調(diào)整。
第六十六條 參保職工因工負(fù)傷的醫(yī)療費(fèi)按工傷保險的有關(guān)規(guī)定結(jié)付，生育與計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用按生育保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付，圍產(chǎn)期檢查費(fèi)用按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付。
第六十七條 縣級市可以根據(jù)本辦法，結(jié)合各市實(shí)際，制定具體實(shí)施細(xì)則。
第六十八條 本辦法自2008年4月1日起施行。2004年4月1日蘇州市人民政府發(fā)布的《蘇州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》同時廢止。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
