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《暫行辦法》成工傷保險先行支付制度“攔路虎” - 工傷保險
2017-04-04 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:對于大多數(shù)工傷職工而言，獲得及時的醫(yī)療救治至關(guān)重要，延誤治療則會喪失最佳的治療時機，輕則延后傷病痊愈期，重則導(dǎo)致病情加重乃至不可逆轉(zhuǎn)的殘廢與死亡。正是基于此，《社會保險法》和《工傷保險條例》根據(jù)以人為本、打造服務(wù)政府的理念，均規(guī)定了工傷保險先行支付制度。
對于大多數(shù)工傷職工而言，獲得及時的醫(yī)療救治至關(guān)重要，延誤治療則會喪失最佳的治療時機，輕則延后傷病痊愈期，重則導(dǎo)致病情加重乃至不可逆轉(zhuǎn)的殘廢與死亡。正是基于此，《社會保險法》和《工傷保險條例》根據(jù)以人為本、打造服務(wù)政府的理念，均規(guī)定了工傷保險先行支付制度，允許一定條件下由工傷保險基金為非參保工傷職工先行墊付工傷醫(yī)療費等費用，保障非參保職工能夠獲得及時救治。
然而，徒法不足以自行，為確保工傷保險先行支付制度得以貫徹落實，人力社保部2011年6月制定出臺了《社會保險基金先行支付暫行辦法》(以下簡稱暫行辦法)供各地操作。但是從暫行辦法實施結(jié)果來看，其有關(guān)工傷認定程序、原始票據(jù)證明和舉證責(zé)任的規(guī)定已成為非參保工傷職工獲得及時醫(yī)療救治的三道“攔路虎”，違背了工傷保險先行支付制度的立法目的。
“攔路虎”之一:工傷認定程序冗長
暫行辦法第4條、第6條規(guī)定了職工因第三人侵權(quán)或工傷事故受到傷害的，均須先行認定為工傷方可申請工傷保險先行支付。但是，依照《工傷保險條例》的規(guī)定，工傷認定走完程序一般需要3個月左右，即便按簡易程序也需要50天左右，若其中涉及勞動關(guān)系確認、行政復(fù)議、行政訴訟等程序，則完成工傷認定需要一年以上。因此，工傷認定的冗長程序影響了工傷保險基金的及時支付。
“攔路虎”之二:原始票據(jù)證明難搜集
暫行辦法第10條規(guī)定，個人申請先行支付工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇的，應(yīng)當(dāng)提交所有醫(yī)療診斷、鑒定等費用的原始票據(jù)等證據(jù)。其問題在于，若未支付工傷醫(yī)療費等費用，其原始票據(jù)從何而來？而要獲得原始票據(jù)，實踐中一般要醫(yī)療終結(jié)并支付全部醫(yī)療費用方可，很少一日一結(jié)算，然后憑原始票據(jù)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請先行支付。所以該規(guī)定實際上仍未改變未參保職工先行墊付醫(yī)療費的困境，未解決工傷職工受傷期間迫切需要醫(yī)療費保證救治的難題，因而與工傷保險先行支付制度的精神相違背。
“攔路虎”之三:舉證責(zé)任歸于工傷職工
暫行辦法第4條、第6條規(guī)定工傷職工申請工傷保險先行支付得先提供用人單位或者第三人拒付或者無支付能力的證據(jù)材料。從實踐來看，工傷職工本身因傷病在住院，許多職工連醫(yī)療費、生活費都無著落，自然無法動身前往取證。而且，工傷職工往往處于弱勢一方，用人單位或第三人既然不愿承擔(dān)醫(yī)療費用，又怎能指望他們開具拒付證明或無支付能力的證明？此時暫行辦法將舉證責(zé)任歸于工傷職工，必然導(dǎo)致工傷職工無法及時享受工傷保險先行支付的權(quán)利。
落實工傷預(yù)付制度還須制度配套
暫行辦法之所以設(shè)置上述“攔路虎”，究其原因在于作為承擔(dān)工傷保險基金保值增值的行政管理部門更多的是從管理的角度去考慮問題，避免工傷保險先行支付制度實施帶來的諸多風(fēng)險，如基金風(fēng)險(先行支付后債權(quán)追償不能)、道德風(fēng)險(雙方惡意串通騙取基金)和操作風(fēng)險(實施細則缺乏導(dǎo)致操作口徑難以確定)等，確保工傷保險基金安全。
為確保工傷保險先行支付制度發(fā)揮應(yīng)有的功能，如何找到保證基金安全與保證工傷保險先行支付制度得以貫徹落實的平衡點就成為關(guān)鍵。建立工傷預(yù)認定制度為核心、相關(guān)配套制度相銜接的制度體系應(yīng)是解決上述矛盾的最佳平衡點。為此建議:
一是建立工傷預(yù)認定制度。即對于涉及工傷保險先行支付申請的，社會保險行政部門根據(jù)事故情況放寬證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，只需要申請者提供初步證據(jù)證明即可，并且不必拘泥于完整常規(guī)的工傷認定程序。作為具有豐富工傷認定經(jīng)驗的社會保險行政部門，根據(jù)初步證據(jù)作出是否是工傷的預(yù)認定，其準(zhǔn)確度應(yīng)是非常高的。建立工傷預(yù)認定制度，既可減少工傷認定程序、縮短認定時間，又能基本上實現(xiàn)暫行辦法第4條、第6條規(guī)定的目的。
二是建立工傷事故及時報告制度。借鑒交通事故認定的立法經(jīng)驗，規(guī)定對于非參保職工發(fā)生的傷亡事故，用人單位或侵權(quán)第三人負有在24小時之內(nèi)及時通知社會保險行政部門的義務(wù)。因用人單位或侵權(quán)第三人未予及時通知的，則承擔(dān)全部法律后果。
三是建立工傷保險基金預(yù)支付制度。對于獲得工傷預(yù)認定通知書的申請者，工傷保險基金即可將有關(guān)款項預(yù)支付在工傷職工治療醫(yī)院的專門賬戶上，待工傷職工痊愈出院后進行結(jié)算，無須工傷職工提供醫(yī)療費用等原始票據(jù)。該制度能第一時間通知救治醫(yī)院按工傷保險藥品目錄進行治療，讓工傷職工無須擔(dān)心救治費用，確保工傷職工得到及時救治。
四是建立舉證責(zé)任倒置制度。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)工傷預(yù)認定通知書確定的責(zé)任主體，在接到工傷職工的先行支付申請2日內(nèi)向責(zé)任主體以盡可能快的通知方式，要求其在3個工作日內(nèi)支付工傷職工的醫(yī)療費用，若未支付或明確予以拒絕的，則推定用人單位或者第三人拒付或者無支付能力，免除工傷職工的舉證責(zé)任，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)據(jù)此先行支付工傷醫(yī)療費。
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