0571-22931819
標(biāo)簽： 工傷
非法用工單位職工勞動(dòng)能力鑒定申請表 - 工傷
2017-04-18 08:00:01
無憂保
非法用工單位職工勞動(dòng)能力鑒定申請表 非法用工單位職工勞動(dòng)能力鑒定申請表
填表時(shí)間： 年 月 日
傷者姓名
姓別
男
身份證號
住 址
******市*****鎮(zhèn)****村
聯(lián)系電話
***********
受傷部位
右手拇指
受傷時(shí)間
2005年12月31日
單位名稱
***市************廠
經(jīng)營者姓名
單位地址
*****省***市**鎮(zhèn)**村
聯(lián)系電話
2233XXXX
非法用工單位類別
?。ā蹋o營業(yè)執(zhí)照或未依法登記、備案； （ ）其他： ；
（ ）被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或撤銷登記、備案。
工作經(jīng)歷、受傷過程及診治情況
本人于***年12月31日17時(shí)15分許，在***市***村****廠車間操作機(jī)床******時(shí)，不慎被沖壓床壓傷右手拇指，送塘廈****醫(yī)院治療。
確認(rèn)鑒定標(biāo)準(zhǔn)
本人請求市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 16180—1996）》對本人進(jìn)行勞動(dòng)能力障礙等級鑒定。
傷者簽名： 日期： 年 月 日
調(diào)解部門意見
該受傷職工因工作原因受到事故傷害屬實(shí)，建議勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對其作出傷殘等級評定。
?。ㄉw章） 年 月 日
社保部門意見
根據(jù)《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第三條規(guī)定，建議東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 16180—1996）》對傷殘者進(jìn)行勞動(dòng)能力障礙等級鑒定。
?。ㄉw章） 年 月 日
注意事項(xiàng)
1、 村勞動(dòng)站在對非法用工單位傷亡人員賠償問題調(diào)解前需要進(jìn)行等級評定的，由村勞動(dòng)站在“調(diào)解部門意見”欄蓋章，再由申請人交社會(huì)保障分局蓋章后出具鑒定介紹信；社會(huì)保障分局在對非法用工單位責(zé)令賠償前需要進(jìn)行等級評定的，則直接在“社保部門意見”欄蓋章后出具鑒定介紹信。
2、 傷者鑒定時(shí)應(yīng)向醫(yī)務(wù)鑒定機(jī)構(gòu)提交《鑒定介紹信》、本表、身份證及相關(guān)診斷證明及醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果復(fù)印件（原件備查）、3R傷情彩照2張。
備注
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