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廈門市職工醫(yī)療保險試行規(guī)定 - 工傷
2017-04-28 08:00:02
無憂保
發(fā)布部門： 廈門市政府
發(fā)布文號： 廈門市人民政府令第57號
第一章 總 則
第一條 為建立健全職工社會醫(yī)療保障制度，保證職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平，促進社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和國家《關于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見》，結合本市實際，制定本規(guī)定。
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第二條 本規(guī)定適用于本市下列單位及其職工：
?、?機關、事業(yè)單位及其職工；
?、?城鎮(zhèn)各類企業(yè)及其職工（企業(yè)聘用的境外員工除外）；
?、?境外企業(yè)駐廈代表機構及其中方職工；
?、?依據(jù)本規(guī)定參加醫(yī)療保險的單位中符合國家規(guī)定的退休人員。
中央、本省、外地駐廈各級機關、企事業(yè)單位及其職工必須參加本市的職工醫(yī)療保險，執(zhí)行本規(guī)定。
城鎮(zhèn)個體勞動者可自愿參加醫(yī)療保險，具體辦法另定。
辦理了《暫住證》和《廈門市外來人員就業(yè)證》的外來從業(yè)人員實行住院醫(yī)療保險，具體繳費標準和醫(yī)療保險待遇辦法另定。
離休人員、老紅軍、職工供養(yǎng)的直系親屬、大專院校在校生的醫(yī)療保障按原辦法執(zhí)行。
第三條 職工醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結合的制度。堅持國家、單位和個人合理負擔醫(yī)療費用的原則；堅持公平與效率相結合，職工享受的基本醫(yī)療待遇與個人對社會的貢獻適當掛鉤的原則；
堅持職工的基本醫(yī)療保障水平和方式與本市社會生產(chǎn)力發(fā)展水平及各方面承受能力相適應的原則。
第四條 廈門市職工醫(yī)療保險行政管理機構負責本規(guī)定的組織實施。
廈門市職工醫(yī)療保險管理中心及其分中心和同安職工醫(yī)療保險管理中心是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，具體負責辦理醫(yī)療保險業(yè)務。
第二章 醫(yī)療保險費的籌集
第五條 醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。
用人單位按本單位在職職工本人上年度的工資總額作為計繳醫(yī)療保險費的基數(shù)，按下列比例繳納：機關、事業(yè)單位按10％繳納；企業(yè)按8.5％繳納；同安的所有單位按8％繳納。
在職職工個人按本人上年度工資總額的1.5 ％繳納醫(yī)療保險費， 由用人單位從其工資中代扣代繳。
參加醫(yī)療保險的退休人員，單位和個人不再繳納其醫(yī)療保險費。
第六條 職工個人工資總額超過全市上年度社會平均工資300％以上的，以300％作為計繳醫(yī)療保險費的基數(shù)，按比例繳納醫(yī)療保險費；
低于60％的，以60％作為計繳醫(yī)療保險費的基數(shù)，按比例繳納醫(yī)療保險費。
本年度參加工作或調(diào)入本市工作的職工，按本人實領月工資推算得出全年工資總額，沒有明確工資總額數(shù)據(jù)的，以上年度全市社會平均工資作為計繳醫(yī)療保險費的基數(shù)，按比例繳納醫(yī)療保險費。
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第七條 用人單位內(nèi)退職工按本單位在職在崗職工上年度平均工資作為計繳醫(yī)療保險費的基數(shù)，按比例繳納醫(yī)療保險費。
第八條 停薪留職人員按上年度全市社會平均工資作為計繳醫(yī)療保險費的基數(shù)，按比例繳納醫(yī)療保險費，由原單位負責收繳。
第九條 用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或其它原因終止，應依法清償醫(yī)療保險費及利息。用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時，必須明確規(guī)定參加醫(yī)療保險的責任。
企業(yè)破產(chǎn)清算時，須為其破產(chǎn)時的在職職工按每人上年度工資總額的10％繳足2年的醫(yī)療保險費。
破產(chǎn)企業(yè)職工，不滿2年再就業(yè)者，新用人單位須為其辦理醫(yī)療保險；
2年后未再就業(yè)者，可以繼續(xù)參加保險，以上年度全市社會平均工資作為計繳醫(yī)療保險費的基數(shù)，按原企業(yè)和個人繳納比例由個人繳納醫(yī)療保險費。
第十條 勞動合同期滿未被續(xù)聘的職工以及其他失業(yè)人員可繼續(xù)參加保險，以上年度社會平均工資作為計繳醫(yī)療保險費的基數(shù)，按原企業(yè)和個人繳納比例，由個人繳納醫(yī)療保險費。
第十一條 本規(guī)定實施時，職工個人繳納的醫(yī)療保險費原則上在增加工資的基礎上進行。機關、事業(yè)單位職工按本人上年度工資總額的1％增加工資；其它用人單位是否增資及增資幅度由單位自主決定，但增資幅度不得超過本人上年度工資總額的1.5％。
增資所需經(jīng)費按現(xiàn)行財政體制和現(xiàn)有資金渠道列支。
第十二條 用人單位繳納的醫(yī)療保險費所需經(jīng)費依現(xiàn)行財政體制和現(xiàn)有資金渠道按下列規(guī)定列支：
?、?原享受公費醫(yī)療的機關、事業(yè)單位，在單位預算內(nèi)資金列支；
?、?其它事業(yè)單位，在單位的“社會保險費”中列支；
㈢ 企業(yè)繳納的醫(yī)療保險費按一定比例在“職工福利費”和“勞動保險費”中列支。
第十三條 用人單位繳納醫(yī)療保險費確有困難時，應提前1個月向市職工醫(yī)療保險行政管理機構提出申請，經(jīng)批準可以緩繳，緩繳期最長為3個月，緩繳期內(nèi)免收滯納金，期滿后補繳醫(yī)療保險費，并按城鄉(xiāng)居民活期存款利率繳納利息。
第十四條 用人單位在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準設立后30天內(nèi)，必須辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)；用人單位錄用人員后30天內(nèi)必須辦理醫(yī)療保險手續(xù)。
第十五條 用人單位必須于每年第一季度向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報參保人數(shù)及其上年度工資總額和養(yǎng)老金或退休金，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核定，于每年7月1日執(zhí)行。
第十六條 廈門島（含鼓浪嶼）范圍內(nèi)的單位在廈門市職工醫(yī)療保險管理中心辦理參保手續(xù)；杏林（含海滄）和集美范圍內(nèi)的單位在分中心辦理參保手續(xù)；同安范圍內(nèi)的單位在同安職工醫(yī)療保險管理中心辦理參保手續(xù)。
第十七條 參保手續(xù)按下列程序辦理：
?、?用人單位填寫《廈門市職工醫(yī)療保險投保單位登記表》，職工填寫《廈門市職工醫(yī)療保險投保人登記表》，報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構；
㈡ 經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核定，統(tǒng)一制發(fā)廈門市職工醫(yī)療保險IC卡，由職工保管并憑其就醫(yī)購藥。
第十八條 醫(yī)療保險費的收繳委托中國工商銀行廈門市分行（以下簡稱工商銀行）代辦。企業(yè)于每月15日前將本月單位應繳納部分和職工個人應繳納部分一并繳納；機關、事業(yè)單位于每季度第一個月15日前繳納本季度的醫(yī)療保險費。
第三章 社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療帳戶
第十九條 用人單位和職工共同繳納的醫(yī)療保險費按規(guī)定的比例劃為社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療帳戶。
第二十條 醫(yī)療保險費按下列年齡段與比例于每年7月1日前由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構一次性劃入個人醫(yī)療帳戶：
?、?35歲以下的按職工個人和單位為職工本人繳納的全年醫(yī)療保險費總額的40％劃入；36至49歲的，按50％劃入；50歲以上的，按60％劃入。
?、?機關、事業(yè)單位的退休人員從醫(yī)療保險費中按其本人上年度養(yǎng)老金或退休金的9％劃入，企業(yè)的退休人員按11%劃入，同安的機關、企事業(yè)單位的退休人員按9％劃入。
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第二十一條 單位和職工繳納的醫(yī)療保險費按第二十條規(guī)定的比例劃入個人醫(yī)療帳戶后，其余的醫(yī)療保險費進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
按本規(guī)定收取的滯納金以及其它收入納入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
第二十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為每一參保職工建立個人醫(yī)療帳戶，設立終身醫(yī)療保險號碼，制發(fā)IC卡。IC卡用于記載個人醫(yī)療保險資金的收支狀況。
職工調(diào)離本市時，用人單位應同時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理個人IC卡注銷手續(xù)，其結余的個人醫(yī)療帳戶資金，隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準，可一次性發(fā)給本人。
第二十三條 個人醫(yī)療帳戶的本金和利息為職工個人所有，用于醫(yī)療支出，可以結轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。
個人醫(yī)療帳戶的結余資金按城鄉(xiāng)居民活期存款利率計息。
第二十四條 職工死亡時，其個人醫(yī)療帳戶和IC卡注銷。個人醫(yī)療帳戶結余資金劃入合法繼承人的個人醫(yī)療帳戶，繼承人未參加醫(yī)療保險的，個人醫(yī)療帳戶結余資金可用于其醫(yī)療費支出，用完為止；沒有合法繼承人的，其個人醫(yī)療帳戶結余資金劃入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
第四章 醫(yī)療保險待遇
第二十五條 依照本規(guī)定參加醫(yī)療保險的職工，享受本規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
第二十六條 職工可以自主選擇具有醫(yī)療保險服務資格的醫(yī)療機構就醫(yī)，可以憑具有醫(yī)療保險服務資格的醫(yī)療機構開具的處方到具有醫(yī)療保險藥品供應資格的藥品供應機構購藥。
第二十七條 當年7月1日至次年6月30日為職工醫(yī)療費計算年度，在年度內(nèi)在職職工發(fā)生的醫(yī)療費，先從個人醫(yī)療帳戶支付。個人醫(yī)療帳戶用完后，先由個人自付。按年度計算，自付的醫(yī)療費超過本人年工資總額5％以上的部分，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個人仍要負擔一定比例：
?、?醫(yī)療費超過本人年工資總額5％以上不足5000 元的部分， 由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付85％，個人支付15％；
?、?醫(yī)療費5000元以上10000元以下的部分，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付92％，個人支付8％；
?、?醫(yī)療費10000元以上的部分，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付95％，個人支付5％。
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第二十八條 在年度內(nèi)退休人員發(fā)生的醫(yī)療費，先從個人醫(yī)療帳戶支付。個人醫(yī)療帳戶用完后，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人共同分擔，個人負擔的比例為在職職工的一半。
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第二十九條 在年度內(nèi)每人由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費最高限額為40000元，以當年7月1日至次年6月30日為一個年度。 超過年度最高限額的醫(yī)療費， 其支付辦法另定。
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第三十條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。
第三十一條 異地工作人員、出差人員、安置外地的退休人員應在當?shù)鼐徒歪t(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費憑有效單據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核結算。
第三十二條 職工患有國家認定的特殊病種或?qū)嵤┯媱澤中g及其被認定為后遺癥所需的醫(yī)療費，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。
第三十三條 職工確因病情需要轉(zhuǎn)移到市外就醫(yī)的，須有原醫(yī)療保險服務的醫(yī)院簽署的建議書，經(jīng)本人申請，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準后，方可轉(zhuǎn)診。因病情危急，來不及按規(guī)定辦理手續(xù)，須于就醫(yī)后7天內(nèi)補辦。
轉(zhuǎn)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費，就醫(yī)終了時，持有效單據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核結算。
第三十四條 職工就醫(yī)和購藥時所發(fā)生的下列幾項費用，不能從個人醫(yī)療帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金中支付：
?、?掛號費；
㈡ 未列入《廈門市職工醫(yī)療保險用藥目錄》的藥品費；
㈢ 未列入《廈門市職工醫(yī)療保險服務項目》的服務項目費用。
第三十五條 有下列情形之一，不屬于職工醫(yī)療保險支付范圍：
?、?未經(jīng)醫(yī)療保險行政管理機構同意，在非認定的醫(yī)療機構和藥品應機構就醫(yī)和購藥的；
?、?未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準轉(zhuǎn)到市外就醫(yī)的；
?、?職工參加工傷保險因負傷達到傷殘等級的；
?、?職工非因公在境外發(fā)生的醫(yī)療費；
?、?職工在失業(yè)期間未繼續(xù)參保發(fā)生的醫(yī)療費超過本人個人醫(yī)療帳戶積累額的部分；
㈥ 因違法犯罪、吸毒、酗酒發(fā)生的醫(yī)療費；
?、?在其他保險和其他賠付責任范圍內(nèi)應支付的醫(yī)療費。
第五章 醫(yī)療保險服務
第三十六條 本市轄區(qū)內(nèi)合法開業(yè)的醫(yī)療機構（含單位內(nèi)部醫(yī)療機構）和藥品供應機構，均可向市職工醫(yī)療保險行政管理機構申請承辦醫(yī)療保險服務業(yè)務，經(jīng)市職工醫(yī)療保險行政管理機構審批后，頒發(fā)醫(yī)療保險服務資格證書，取得資格證書的醫(yī)療機構和藥品供應機構方可從事醫(yī)療保險服務業(yè)務。醫(yī)療保險服務資格實行年檢制度。
第三十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與取得承辦醫(yī)療保險服務業(yè)務資格的醫(yī)療機構和藥品供應機構應簽訂醫(yī)療保險服務合同，明確雙方的權利義務。
第三十八條 承辦醫(yī)療保險服務業(yè)務的醫(yī)療機構和藥品供應機構，應加強醫(yī)務人員和服務人員的醫(yī)德醫(yī)風、行風教育，制定和完善必要的制度，搞好優(yōu)質(zhì)服務，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，科學用藥，合理檢查，有效治療，并將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，接受醫(yī)療保險機構和有關部門的監(jiān)督和檢查。
第三十九條 醫(yī)療保險服務機構應執(zhí)行國家、省、市衛(wèi)生行政部門制定的診療技術規(guī)范。醫(yī)療保險服務項目的收費標準由市物價局會同市衛(wèi)生局、市財政局、市職工醫(yī)療保險行政管理機構制訂。
第四十條 承辦醫(yī)療保險服務業(yè)務的醫(yī)療機構和藥品供應機構必須配備醫(yī)療保險電腦管理系統(tǒng)終端，同醫(yī)療保險經(jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng)運行。
第六章 醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督
第四十一條 醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌，機關事業(yè)單位、企業(yè)和同安三部分實行“資金分帳管理、分別核算、風險調(diào)劑”。
第四十二條 醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理、專款專用，實現(xiàn)自我平衡、滾動發(fā)展。醫(yī)療保險基金接受市財政部門、審計部門、職工醫(yī)療保險基金監(jiān)督小組的檢查監(jiān)督。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應在規(guī)定的時間內(nèi)向財政部門報送醫(yī)療保險基金財務報表。
第四十三條 建立全市醫(yī)療保險風險調(diào)劑基金。每月按當月收繳的社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金總額提取5％作為調(diào)劑基金，由市職工醫(yī)療保險行政管理機構根據(jù)各部分的資金使用情況在全市范圍內(nèi)調(diào)劑使用。
第四十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構實行醫(yī)療費平均費用定額結算，具體辦法另定。
第四十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與藥品供應機構按月結算藥品費用。
藥品供應機構應于每月5日前將上月發(fā)生的醫(yī)療保險藥品銷售結算清單提交醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核結算。
第四十六條 醫(yī)療保險基金由工商銀行按照同期城鄉(xiāng)居民存款利率計付利息。工商銀行應協(xié)助做好醫(yī)療保險基金的投資運作，實現(xiàn)基金的保值增值。
第四十七條 設立由人大代表、政協(xié)委員、政府人員、用人單位代表、職工代表和專家代表等組成的廈門市職工醫(yī)療保險基金監(jiān)督小組，定期檢查醫(yī)療保險基金的收支管理情況。
第四十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應建立健全醫(yī)療保險基金預決算審批制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的經(jīng)費由同級財政全額撥付。
第四十九條 職工有權向用人單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構查詢本人的工資總額和個人醫(yī)療帳戶資金收支情況。
市職工醫(yī)療保險行政管理機構有權稽核用人單位的有關帳目、報表、單位的工資、退休費和職工、退休人員花名冊，核實參保人員及繳費基數(shù)。
第五十條 用人單位應主動配合醫(yī)療保險機構做好醫(yī)療保險的管理工作，指定專、兼職人員做好本單位的醫(yī)療保險管理業(yè)務，并定期向職工公布醫(yī)療保險費的繳交情況，接受職工的監(jiān)督。
用人單位對患病職工應給予關心照顧，對低收入家庭和生活困難的職工因醫(yī)療費用開支過多影響基本生活時，可給予適當補助。
第七章 罰 則
第五十一條 用人單位不按本規(guī)定辦理醫(yī)療保險手續(xù)和變更手續(xù)的，限期補辦，繳清醫(yī)療保險費，并可對用人單位按應參保人數(shù)每人100元處以罰款。
第五十二條 拒繳、拖欠或少繳醫(yī)療保險費的，由醫(yī)療保險行政管理機構向用人單位發(fā)出繳費通知書。用人單位在通知書送達之日起15天內(nèi)必須按要求繳納醫(yī)療保險費及利息，按日繳交欠繳額2‰的滯納金，并可按欠繳醫(yī)療保險費總額的2倍處以罰款。
第五十三條 有下列情形之一，追回經(jīng)濟損失，并可對責任人按經(jīng)濟損失額2倍處以罰款：
㈠ 將本人的IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購藥的；
?、?用他人的IC卡冒名就醫(yī)和購藥的；
?、?偽造、涂改處方、費用單據(jù)等憑證，虛報冒領醫(yī)療費用的。
第五十四條 用人單位有下列情形之一，追回經(jīng)濟損失，給予警告，并可對用人單位按違反人數(shù)每人500元以上1000元以下處以罰款：
?、?將不屬醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險范圍的；
?、?少報工資總額、多報退休費的；
?、?將患有疾病、不符合招工條件的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理醫(yī)療保險的。
第五十五條 承辦醫(yī)療保險服務業(yè)務的醫(yī)療機構及其工作人員有下列情形之一，追回經(jīng)濟損失，給予警告，可對個人處以500元以上1000元以下的罰款，并責成所在單位給予行政處分；對單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，情節(jié)嚴重的，取消醫(yī)療保險服務資格：
?、?將非參保對象的醫(yī)療費列入醫(yī)療保險支付范圍的；
?、?將非醫(yī)療保險基金支付的費用列入醫(yī)療保險支付范圍和不按規(guī)定結算費用的。
第五十六條 承辦醫(yī)療保險藥品供應業(yè)務的藥品供應機構及其工作人員有下列情形之一，追回經(jīng)濟損失，給予警告，可對個人處以500元以上1000元以下的罰款，并責成所在單位給予行政處分；對單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，情節(jié)嚴重的，取消醫(yī)療保險服務資格：
?、?不嚴格按處方劑量配藥的；
?、?將處方用藥換成《廈門市職工醫(yī)療保險用藥目錄》以外的藥品、生活用品的；
?、?不執(zhí)行規(guī)定的藥品零售價及批零差價的。
第五十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及其工作人員有下列情形之一，給予警告，沒收違法所得，可處以500元以上10000元以下的罰款，并責成所在單位對責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
?、?在征繳醫(yī)療保險費及審核醫(yī)療費用時，徇私舞弊，損公肥私的；
?、?利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利的；
㈢ 工作失職造成醫(yī)療保險基金損失的。
第五十八條 本規(guī)定的行政處罰，由市職工醫(yī)療保險行政管理機構作出。
第五十九條 當事人對行政處罰不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。逾期不申請行政復議，也不提起行政訴訟，又不執(zhí)行處罰決定的，由作出行政處罰決定的機構向人民法院申請強制執(zhí)行。
第八章 附 則
第六十條 用人單位、職工、醫(yī)療機構、藥品供應機構、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構之間發(fā)生有關醫(yī)療保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請市職工醫(yī)療保險行政管理機構裁決。
第六十一條 本規(guī)定所稱工資總額按國家統(tǒng)計局《關于工資總額組成的規(guī)定》和《關于機關和事業(yè)單位工作人員工資制度改革后勞動統(tǒng)計若干問題的通知》的有關規(guī)定計算。
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第六十二條 廈門市職工醫(yī)療保險行政管理機構根據(jù)本規(guī)定制定若干具體辦法，報市人民政府批準施行。
第六十三條 本規(guī)定自1997年7月1日起施行。
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