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上海市勞動和社會保障局、上海市醫(yī)療保險局關于實施《上海市工傷保險實施辦法
2017-06-03 08:00:02
無憂保
各委、辦、局，控股（集團）公司，市社會保險事業(yè)基金結算管理中心，市醫(yī)療保險事務管理中心，各區(qū)、縣勞動和社會保障局、社會保險事業(yè)管理中心、醫(yī)療保險辦公室及醫(yī)療保險事務中心，各有關醫(yī)療機構： 為貫徹實施《上海市工傷保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》）， 各委、辦、局，控股（集團）公司，市社會保險事業(yè)基金結算管理中心，市醫(yī)療保險事務管理中心，各區(qū)、縣勞動和社會保障局、社會保險事業(yè)管理中心、醫(yī)療保險辦公室及醫(yī)療保險事務中心，各有關醫(yī)療機構： 為貫徹實施《上海市工傷保險實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》），現(xiàn)就有關問題通知如下： 一、關于工傷認定受理時效、認定條件 （一）2004年1月1日起發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)?。ㄒ韵潞喎Q發(fā)生事故傷害）的，用人單位應當自發(fā)生事故傷害之日起30日內，向區(qū)縣勞動保障行政部門提出工傷認定申請。用人單位未在規(guī)定的時限內提出工傷認定申請的，從業(yè)人員或者其直系親屬、工會組織可在事故傷害發(fā)生之日起1年內向區(qū)縣勞動保障行政部門提出工傷認定申請。 （二）2004年1月1日前發(fā)生事故傷害的，用人單位或者從業(yè)人員提出工傷認定申請目前不受時效限制，今后國家或者本市對申請時效另有規(guī)定的，從其規(guī)定。 （三）2004年1月1日起發(fā)生事故傷害的，按照《實施辦法》規(guī)定的工傷認定條件進行認定。 2004年1月1日前發(fā)生事故傷害，2004年1月1日后提出工傷認定申請、且申請時效未超過1年的，按照《實施辦法》規(guī)定的工傷認定條件進行認定；申請時效超過1年的，按照發(fā)生事故傷害時國家和本市規(guī)定的工傷認定條件進行認定。 二、關于工傷保險醫(yī)療費用支付管理 （四）本市工傷保險醫(yī)療機構為本市基本醫(yī)療保險的約定醫(yī)療機構（以下簡稱醫(yī)療機構）。醫(yī)療機構對工傷人員的工傷醫(yī)療費用應當按照本市基本醫(yī)療保險辦法的規(guī)定進行管理，并按照本市基本醫(yī)療保險的診療項目范圍、用藥范圍以及醫(yī)療服務設施范圍(以下簡稱《三個目錄》)進行結算。 （五）本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，按照國家規(guī)定的范圍標準和本市基本醫(yī)療保險的《三個目錄》執(zhí)行。本市基本醫(yī)療保險的《三個目錄》按照規(guī)定進行調整的，由市工傷保險經辦機構按照市醫(yī)療保險局提供的調整內容核定并公布。 （六）工傷人員治療工傷所需醫(yī)療費用應當符合國家規(guī)定的范圍標準和本市基本醫(yī)療保險的《三個目錄》。符合規(guī)定的工傷醫(yī)療費用除按照本市規(guī)定由醫(yī)療保險基金承擔的部分外，其余由工傷保險基金承擔。國家規(guī)定的范圍標準公布后，工傷人員治療工傷發(fā)生超出本市基本醫(yī)療保險《三個目錄》、但在國家規(guī)定的范圍標準內的醫(yī)療費用，由工傷保險經辦機構核定后報銷。 工傷人員因情況特殊，治療工傷所需的醫(yī)療費用超出國家規(guī)定的范圍標準和本市基本醫(yī)療保險《三個目錄》范圍的，由工傷保險經辦機構根據工傷人員就診醫(yī)療機構出具的證明，報市勞動和社會保障局（以下簡稱市勞動保障局）核定。 （七）從業(yè)人員發(fā)生事故傷害和工傷人員工傷復發(fā)需治療的，應當使用社會保障卡或者醫(yī)療保險卡；因情況特殊用現(xiàn)金支付的工傷醫(yī)療費用須經醫(yī)療保險事務中心審核，并由醫(yī)療保險事務中心出具《醫(yī)療費零星報銷結算單》或者《醫(yī)療費用核定憑證》，作為工傷保險經辦機構支付工傷人員醫(yī)療費用的核定憑證。 （八）從業(yè)人員發(fā)生事故傷害治療工傷的醫(yī)療費用，在勞動保障部門作出工傷認定前，由醫(yī)療機構按照本市基本醫(yī)療保險辦法的規(guī)定執(zhí)行。經勞動保障行政部門認定為工傷后，醫(yī)療保險基金用于支付工傷醫(yī)療費用的差額，由工傷保險經辦機構定期從工傷保險基金劃轉至醫(yī)療保險基金。 工傷人員工傷復發(fā)需住院治療的，應當持勞動保障行政部門出具的《工傷認定書》就診，治療工傷所需醫(yī)療費用按照本通知第 （六）條規(guī)定執(zhí)行。工傷人員經鑒定機構確認不屬于工傷復發(fā)的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用應當按照本市基本醫(yī)療保險辦法的規(guī)定處理，工傷人員可憑《工傷復發(fā)確認書》（附件一）到原就診醫(yī)療機構重新辦理結算手續(xù)。 （九）用人單位未在規(guī)定的時限內提出工傷認定申請的，自工傷人員發(fā)生事故傷害之日至提出工傷認定申請之日期間發(fā)生的工傷醫(yī)療費用全部由用人單位負擔。就診醫(yī)療機構應當根據工傷保險經辦機構出具的《醫(yī)療費用分段結算通知書》（附件二），對工傷人員的住院醫(yī)療費用分別結算和打印清單。 三、關于工傷人員輔助器具配置管理 （十）工傷人員因日常生活或者就業(yè)需要配置輔助器具的，經區(qū)縣勞動能力鑒定委員會（以下簡稱鑒定機構）確認，按照本通知規(guī)定的《輔助器具項目和費用標準》（附件三）配置。 工傷人員因情況特殊需要配置的輔助器具超出上述規(guī)定項目的，須經鑒定機構確認，報市勞動保障局核定。 （十一）工傷人員配置符合本通知規(guī)定輔助器具的費用，由工傷保險基金承擔。工傷人員在配置輔助器具時，要求配置輔助器具的費用超出《輔助器具項目和費用標準》規(guī)定的，超出規(guī)定部分的費用，工傷保險基金不予支付。 輔助器具項目和費用標準的調整由市勞動保障局組織專家論證核定后向社會公布。 （十二）鑒定機構在評定工傷人員傷殘等級時，對確需配置輔助器具的，應當予以確認，并出具《配置輔助器具確認書》（附件四）交用人單位和工傷人員。 用人單位持由鑒定機構出具的《配置輔助器具確認書》，為工傷人員辦理配置輔助器具事宜。 從未作配置輔助器具確認的工傷人員，認為應當配置輔助器具的，可向用人單位所在地的鑒定機構提出配置輔助器具確認申請，并提交以下材料： 1、《配置輔助器具申請表》（附件五）； 2、《工傷認定書》； 3、《鑒定結論書》。 （十三）輔助器具配置機構應當按照《配置輔助器具確認書》的意見，為工傷人員配置符合國家標準、質量合格的輔助器具，并應當對輔助器具的質量、價格和服務向工傷人員作出承諾。工傷人員配置的輔助器具在規(guī)定的使用年限內發(fā)生質量或者服務問題的，由作出承諾的配置機構承擔相應責任。 （十四）工傷人員因傷情發(fā)生變化，需要配置輔助器具或者原配置的輔助器具無法繼續(xù)使用的，按照本通知第（十二）條規(guī)定辦理確認手續(xù)。 （十五）工傷人員配置的輔助器具到達規(guī)定的使用年限的，可憑原確認書辦理更換輔助器具事宜。
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