0571-22931819
標(biāo)簽： 社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療工傷工傷保險(xiǎn)
上海市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局關(guān)于實(shí)施《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》若干問題的通知
2017-06-04 08:00:02
無憂保
各委、辦、局，控股（集團(tuán)）公司，市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)基金結(jié)算管理中心，市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心，各區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局、社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室及醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心，各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 為貫徹實(shí)施《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（以下簡稱《實(shí)施辦法》），現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下： 一、關(guān)于工傷認(rèn)定受理時(shí)效、認(rèn)定條件 （一）2004年1月1日起發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)?。ㄒ韵潞喎Q發(fā)生事故傷害）的，用人單位應(yīng)當(dāng)自發(fā)生事故傷害之日起30日內(nèi)，向區(qū)縣勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，從業(yè)人員或者其直系親屬、工會(huì)組織可在事故傷害發(fā)生之日起1年內(nèi)向區(qū)縣勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。 （二）2004年1月1日前發(fā)生事故傷害的，用人單位或者從業(yè)人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)目前不受時(shí)效限制，今后國家或者本市對(duì)申請(qǐng)時(shí)效另有規(guī)定的，從其規(guī)定。 （三）2004年1月1日起發(fā)生事故傷害的，按照《實(shí)施辦法》規(guī)定的工傷認(rèn)定條件進(jìn)行認(rèn)定。 2004年1月1日前發(fā)生事故傷害，2004年1月1日后提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)、且申請(qǐng)時(shí)效未超過1年的，按照《實(shí)施辦法》規(guī)定的工傷認(rèn)定條件進(jìn)行認(rèn)定；申請(qǐng)時(shí)效超過1年的，按照發(fā)生事故傷害時(shí)國家和本市規(guī)定的工傷認(rèn)定條件進(jìn)行認(rèn)定。 二、關(guān)于工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付管理 （四）本市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)工傷人員的工傷醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的規(guī)定進(jìn)行管理，并按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目范圍、用藥范圍以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍(以下簡稱《三個(gè)目錄》)進(jìn)行結(jié)算。 （五）本市的工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，按照國家規(guī)定的范圍標(biāo)準(zhǔn)和本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的《三個(gè)目錄》執(zhí)行。本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的《三個(gè)目錄》按照規(guī)定進(jìn)行調(diào)整的，由市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照市醫(yī)療保險(xiǎn)局提供的調(diào)整內(nèi)容核定并公布。 （六）工傷人員治療工傷所需醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的范圍標(biāo)準(zhǔn)和本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的《三個(gè)目錄》。符合規(guī)定的工傷醫(yī)療費(fèi)用除按照本市規(guī)定由醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)的部分外，其余由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)。國家規(guī)定的范圍標(biāo)準(zhǔn)公布后，工傷人員治療工傷發(fā)生超出本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)《三個(gè)目錄》、但在國家規(guī)定的范圍標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后報(bào)銷。 工傷人員因情況特殊，治療工傷所需的醫(yī)療費(fèi)用超出國家規(guī)定的范圍標(biāo)準(zhǔn)和本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)《三個(gè)目錄》范圍的，由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷人員就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明，報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局（以下簡稱市勞動(dòng)保障局）核定。 （七）從業(yè)人員發(fā)生事故傷害和工傷人員工傷復(fù)發(fā)需治療的，應(yīng)當(dāng)使用社會(huì)保障卡或者醫(yī)療保險(xiǎn)卡；因情況特殊用現(xiàn)金支付的工傷醫(yī)療費(fèi)用須經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心審核，并由醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心出具《醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷結(jié)算單》或者《醫(yī)療費(fèi)用核定憑證》，作為工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付工傷人員醫(yī)療費(fèi)用的核定憑證。 （八）從業(yè)人員發(fā)生事故傷害治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用，在勞動(dòng)保障部門作出工傷認(rèn)定前，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定為工傷后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付工傷醫(yī)療費(fèi)用的差額，由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期從工傷保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)至醫(yī)療保險(xiǎn)基金。 工傷人員工傷復(fù)發(fā)需住院治療的，應(yīng)當(dāng)持勞動(dòng)保障行政部門出具的《工傷認(rèn)定書》就診，治療工傷所需醫(yī)療費(fèi)用按照本通知第 （六）條規(guī)定執(zhí)行。工傷人員經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)確認(rèn)不屬于工傷復(fù)發(fā)的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的規(guī)定處理，工傷人員可憑《工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)書》（附件一）到原就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新辦理結(jié)算手續(xù)。 （九）用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，自工傷人員發(fā)生事故傷害之日至提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日期間發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用全部由用人單位負(fù)擔(dān)。就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《醫(yī)療費(fèi)用分段結(jié)算通知書》（附件二），對(duì)工傷人員的住院醫(yī)療費(fèi)用分別結(jié)算和打印清單。 三、關(guān)于工傷人員輔助器具配置管理 （十）工傷人員因日常生活或者就業(yè)需要配置輔助器具的，經(jīng)區(qū)縣勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)（以下簡稱鑒定機(jī)構(gòu)）確認(rèn)，按照本通知規(guī)定的《輔助器具項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)》（附件三）配置。 工傷人員因情況特殊需要配置的輔助器具超出上述規(guī)定項(xiàng)目的，須經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)確認(rèn)，報(bào)市勞動(dòng)保障局核定。 （十一）工傷人員配置符合本通知規(guī)定輔助器具的費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)。工傷人員在配置輔助器具時(shí)，要求配置輔助器具的費(fèi)用超出《輔助器具項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的，超出規(guī)定部分的費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。 輔助器具項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整由市勞動(dòng)保障局組織專家論證核定后向社會(huì)公布。 （十二）鑒定機(jī)構(gòu)在評(píng)定工傷人員傷殘等級(jí)時(shí)，對(duì)確需配置輔助器具的，應(yīng)當(dāng)予以確認(rèn)，并出具《配置輔助器具確認(rèn)書》（附件四）交用人單位和工傷人員。 用人單位持由鑒定機(jī)構(gòu)出具的《配置輔助器具確認(rèn)書》，為工傷人員辦理配置輔助器具事宜。 從未作配置輔助器具確認(rèn)的工傷人員，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)配置輔助器具的，可向用人單位所在地的鑒定機(jī)構(gòu)提出配置輔助器具確認(rèn)申請(qǐng)，并提交以下材料： 1、《配置輔助器具申請(qǐng)表》（附件五）； 2、《工傷認(rèn)定書》； 3、《鑒定結(jié)論書》。 （十三）輔助器具配置機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《配置輔助器具確認(rèn)書》的意見，為工傷人員配置符合國家標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量合格的輔助器具，并應(yīng)當(dāng)對(duì)輔助器具的質(zhì)量、價(jià)格和服務(wù)向工傷人員作出承諾。工傷人員配置的輔助器具在規(guī)定的使用年限內(nèi)發(fā)生質(zhì)量或者服務(wù)問題的，由作出承諾的配置機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 （十四）工傷人員因傷情發(fā)生變化，需要配置輔助器具或者原配置的輔助器具無法繼續(xù)使用的，按照本通知第（十二）條規(guī)定辦理確認(rèn)手續(xù)。 （十五）工傷人員配置的輔助器具到達(dá)規(guī)定的使用年限的，可憑原確認(rèn)書辦理更換輔助器具事宜。 四、關(guān)于因工死亡人員供養(yǎng)親屬范圍的規(guī)定 （十六）因工死亡人員的供養(yǎng)親屬，無任何收入，依靠因工死亡人員生前提供主要生活來源，符合下列情形之一時(shí)，可按照《實(shí)施辦法》規(guī)定享受供養(yǎng)親屬撫恤金待遇： 1、因工死亡人員的供養(yǎng)親屬經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定為完全喪失勞動(dòng)能力的；
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