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標(biāo)簽： 醫(yī)療費(fèi)用非工傷醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療醫(yī)保
工傷治療中非工傷醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保基金支付
2017-06-09 08:00:02
無憂保
一、基本情況 2015年5月5日，我局醫(yī)療科收到鐘某的醫(yī)療費(fèi)用的復(fù)印件資料，家屬要求給予醫(yī)療費(fèi)用報銷。其家屬訴2014年4月4日，鐘某因工傷在九江市某醫(yī)院住院，住院時發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石伴膽囊炎遂同步做了膽囊切除術(shù)，工傷治療期間總計費(fèi)用4萬多元，此筆費(fèi)用中工傷保險給予報銷了3萬多元，而剩下的費(fèi)用要求醫(yī)療保險報銷?！ 「鶕?jù)家屬自訴情況及材料所示存在以下問題：1、根據(jù)規(guī)定，復(fù)印件資料是不予報銷的；2、患者2014年發(fā)生費(fèi)用，為何現(xiàn)在才來辦理，在時間上存在疑點(diǎn)；3、工傷患者同時因其它疾病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用報銷，目前我局還屬首例。于是決定對其進(jìn)行相關(guān)稽核?！ 《?、稽核主要經(jīng)過 我局稽核人員前往九江市某醫(yī)院對住院情況的真實(shí)性進(jìn)行實(shí)地稽核，經(jīng)詢問主治醫(yī)師及查找檔案，鐘某工傷住院期間治療非工傷疾病“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”，情況屬實(shí)。為了進(jìn)一步了解其2014年在社保局工傷支付情況，我局醫(yī)療科人員又前往社保局稽核。經(jīng)了解鐘某系江銅集團(tuán)職工，2014年10月10日在社保局工傷科已進(jìn)行工傷費(fèi)用報銷，住院總費(fèi)用50468.43元，工傷保險基金醫(yī)療費(fèi)用支出38805.05元，不能報銷費(fèi)用11663.38元，其中屬于“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”的醫(yī)療費(fèi)用9640.92元。查看原始報銷憑證，復(fù)印件與原始件一致，情況屬實(shí)。 三、處理情況 按照政策規(guī)定“工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險辦法處理”。遂對患者鐘某治療“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用給予報銷。 四、案例分析 1、在工作中要做好政策宣傳，在多險種報銷并存情況下，正確引導(dǎo)參保人員及時準(zhǔn)確報銷?！ ?、醫(yī)療保險與各險種之間要做好醫(yī)療費(fèi)用報銷的銜接、監(jiān)管工作?！ ?、醫(yī)療審核人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，熟練掌握及分析醫(yī)療費(fèi)用業(yè)務(wù)知識。
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