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關于印發(fā)《北京市工傷職工就醫(yī)和醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法》的通知（京人社工發(fā)[2011]381號）
2017-06-10 08:00:01
無憂保
????各區(qū)、縣人力資源和社會保障局，各用人單位：????根據(jù)《北京市實施〈工傷保險條例〉若干規(guī)定》（北京市人民政府令2011年第242號），我局制定了《北京市工傷職工就醫(yī)和醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。????附件：北京市工傷職工就醫(yī)和醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法????北京市人力資源和社會保障局????二〇一二年一月十三日????????附件：????北京市工傷職工就醫(yī)和醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法????第一條 為了加強工傷職工就醫(yī)和醫(yī)療費用結(jié)算管理，根據(jù)國家有關規(guī)定和《北京市實施〈工傷保險條例〉若干規(guī)定》，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。????第二條 本辦法適用于參加本市工傷保險的用人單位的工傷職工和移交社會化管理的工傷職工。????第三條 本辦法所稱工傷醫(yī)療機構(gòu)，是指根據(jù)工傷職工的分布情況和醫(yī)療救治的需要，由市社會保險行政部門確認，并與市醫(yī)療保險事務管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）簽訂工傷服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)。工傷醫(yī)療機構(gòu)由市社會保險行政部門向社會公布。????第四條 工傷醫(yī)療機構(gòu)為工傷職工治療工傷部位或職業(yè)病所需費用符合北京市工傷保險藥品、診療項目、住院服務標準（以下簡稱“三個目錄”）規(guī)定的，工傷保險基金予以支付。????第五條 工傷醫(yī)療機構(gòu)應當遵守工傷保險的有關規(guī)定，使用基本醫(yī)療保險專用處方并加蓋工傷醫(yī)療專用章。????工傷醫(yī)療機構(gòu)因為工傷治療需要為工傷職工出院帶藥量或門（急）診開藥量最多不能超過一個月。????第六條 工傷醫(yī)療機構(gòu)應為受傷職工出具診斷證明書，并明確傷害部位和傷害程度。????工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要配置輔助器具的，工傷醫(yī)療機構(gòu)應為工傷職工出具配置輔助器具的診斷證明書。????第七條 工傷職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的工傷醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救。工傷職工醫(yī)治受傷部位或職業(yè)病時，應當持本人《工傷證》到工傷醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，《工傷證》僅作為工傷職工本人就醫(yī)的憑證使用。????工傷醫(yī)療機構(gòu)收治工傷職工時，應當核對工傷職工的身份信息、工傷信息以及參保信息。????第八條 因工傷導致精神疾病或傳染病的工傷職工，工傷認定決定或鑒定結(jié)論上明確“傷害部位或疾病名稱”包括精神疾病、傳染病的，治療精神疾病或傳染病的，可以到本市精神病?？漆t(yī)院或傳染病專科醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的費用先由用人單位墊付，就醫(yī)結(jié)束后按規(guī)定到社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。實行社會化管理的工傷職工，到精神病?？漆t(yī)院或傳染病?？漆t(yī)院就醫(yī)的，發(fā)生的費用先由個人墊付。????第九條 工傷職工在工傷醫(yī)療機構(gòu)住院治療受傷部位或職業(yè)病時，因病情治療需要到北京市以外的醫(yī)療機構(gòu)治療的，由工傷醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)區(qū)、縣醫(yī)保中心同意備案，可到外省市基本醫(yī)療定點機構(gòu)治療。工傷職工跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)所發(fā)生的費用，可先由其所在單位墊付，經(jīng)醫(yī)保中心審核后，按本市有關規(guī)定結(jié)算。????第十條 工傷職工回外埠長期居住的，應選擇一家鄉(xiāng)級（含）以上工傷醫(yī)療機構(gòu)作為本人醫(yī)治受傷部位或職業(yè)病的醫(yī)療機構(gòu)，并向本人所在單位申報。由用人單位向所在區(qū)、縣社會保險行政部門備案后，發(fā)生的工傷醫(yī)療費用符合“三個目錄”的由工傷保險基金支付。????第十一條 職工因工外出期間發(fā)生工傷事故，經(jīng)外埠醫(yī)院搶救脫離危險，傷情穩(wěn)定后，應及時轉(zhuǎn)到本市工傷醫(yī)療機構(gòu)進行治療。????第十二條 職工被派到國外或者到港、澳、臺工作，發(fā)生工傷后在國外或者港、澳、臺搶救治療的醫(yī)療費用由用人單位負責?；貒笮枰^續(xù)治療的，應到本市工傷醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，符合“三個目錄”的醫(yī)療費用由工傷保險基金支付。????第十三條 受傷人員在工傷認定結(jié)論之前的工傷醫(yī)療費和工傷職工在外埠醫(yī)治工傷的費用，由用人單位墊付。受傷人員被確定為工傷后，由用人單位持處方底單、醫(yī)療費收據(jù)、費用清單和申報結(jié)算憑證，向區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行審核結(jié)算。????第十四條 工傷職工住院期間，用人單位欠繳工傷保險費的，工傷職工發(fā)生的醫(yī)療費用繼續(xù)由工傷保險基金支付；用人單位欠繳工傷保險費期間，新發(fā)生的工傷，工傷職工醫(yī)療費用由用人單位支付。????第十五條 工傷職工符合出院條件拒不出院的，發(fā)生的醫(yī)療費用由工傷職工個人負擔。????第十六條 工傷醫(yī)療費用可按以下方式結(jié)算：????（一）工傷職工門（急）診、急診留觀和住院醫(yī)療費用以服務項目為主要方式結(jié)算；????（二）工傷職工醫(yī)療的費用，可以實行定額付費、按病種付費等其他付費方式。????第十七條 工傷職工治療受傷部位或職業(yè)病的門（急）診、急診留觀和在外埠醫(yī)療機構(gòu)治療的醫(yī)療費用先由個人或單位墊付，個人墊付的醫(yī)療費用，由用人單位匯總；移交社會化管理的工傷職工，由其所在街道、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）的社會保障事務所匯總。用人單位或社會保障事務所持處方底方、醫(yī)療費收據(jù)、費用清單和申報結(jié)算憑證，在每月1至20日報區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行審核結(jié)算。????用人單位或社會保障事務所收到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付的工傷職工個人墊付的醫(yī)療費用后，應在7日內(nèi)轉(zhuǎn)交工傷職工。????第十八條 工傷職工治療受傷部位或職業(yè)病的住院費用,采取工傷醫(yī)療機構(gòu)先記帳后結(jié)算的方式，職工出院后由工傷醫(yī)療機構(gòu)持工傷職工醫(yī)療費用明細單、申報結(jié)算憑證，每月1至20日向用人單位所在區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報審核結(jié)算。????工傷職工住院治療受傷部位或職業(yè)病時發(fā)生的外購藥品費用，工傷保險基金不予支付。????第十九條 工傷職工單次住院醫(yī)療費用超過5萬元的，區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)初審后，報市醫(yī)保中心復審，市醫(yī)保中心應在30日內(nèi)完成復審，并將復審結(jié)論通知區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。????第二十條 區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應在收到申報材料后15日內(nèi)完成審核結(jié)算支付。????第二十一條 本辦法自《北京市實施〈工傷保險條例〉若干規(guī)定》（市政府第242號令）公布之日起施行，《北京市工傷職工就醫(yī)和醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法（京勞社工發(fā)[2003]197號）》同時廢止。
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