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實(shí)際生活中，我們知道醫(yī)療保險(xiǎn)在藥物和治療等方面，可以幫助我們報(bào)銷(xiāo)一定的費(fèi)用，減少我們?cè)谄渖系幕ㄙM(fèi)，但是需要特別注意的是，醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)是有范圍限定的，不同的地方其標(biāo)準(zhǔn)會(huì)有所差別，那么，河源醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍是怎樣的?下面就請(qǐng)跟隨著小編一起看看吧。

2016-2017河源市新農(nóng)合醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍

一、參加對(duì)象

參加對(duì)象：凡不享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本縣常住農(nóng)村居民，均可以家庭為單位自愿參加。全縣統(tǒng)一制發(fā)證件，一戶一證，持證就診，參加周期以年計(jì)算。

二、基金分配與補(bǔ)償辦法

(一)基金分配

合作醫(yī)療基金中門(mén)診統(tǒng)籌基金占8.92%、住院統(tǒng)籌基金占78.78%、一般診療費(fèi)占4.46%、風(fēng)險(xiǎn)基金占0.7%、大病保險(xiǎn)基金占7.14%。

1、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)

(1)門(mén)診補(bǔ)償

從每人的籌資總額中提取50元計(jì)入門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用補(bǔ)償，鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用按50%的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償，參合農(nóng)村居民每日發(fā)生的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償封頂線村級(jí)為12元，鄉(xiāng)級(jí)為15元，每年每人門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線為150元。

(2)住院補(bǔ)償起付線：鄉(xiāng)、縣、市、省、省外三級(jí)及以上分別為100元、300元、1500元、2500元、4000元。(補(bǔ)充：縣中醫(yī)院為200元)補(bǔ)償比：鄉(xiāng)、縣、市、省、省外三級(jí)及以上分別為95%、85%、65%、55%、45%。(補(bǔ)充：縣中醫(yī)院90%)說(shuō)明：封頂線每人每年15萬(wàn)元。封頂線全年累計(jì)計(jì)算,包括住院補(bǔ)償、住院分娩補(bǔ)助、一般門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償、特殊病種大額門(mén)診補(bǔ)償和二次補(bǔ)償?shù)?。重大疾病醫(yī)療救治補(bǔ)償另行計(jì)算。安新縣中醫(yī)醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)文件適當(dāng)調(diào)整。

(3)特殊病種大額門(mén)診補(bǔ)償

2016年，我縣將糖尿病(合并嚴(yán)重并發(fā)癥)、高血壓Ⅲ期、腦血管后遺癥(有嚴(yán)重功能障礙)、慢性腎小球腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(嚴(yán)重)、慢性心功能衰竭、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、慢性肺源性心臟病、風(fēng)心病、活動(dòng)性結(jié)核病、帕金森病、肝硬化(肝功能失代償)、心肌梗塞、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇病、慢性中重度病毒性肝炎、再生障礙性貧血、血友病、終末期腎病、白血病、惡性腫瘤放化療、精神病22種特殊病種納入了大額門(mén)診定額補(bǔ)償范圍。前18種不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例50%，封頂線為6000元;終末期腎病縣級(jí)起付線300元，補(bǔ)償比例85%，市級(jí)起付線1500元，補(bǔ)償比例65%，省級(jí)起付線2500元，補(bǔ)償比例55%，惡性腫瘤放化療、白血病、重性精神病應(yīng)比照住院病人補(bǔ)償辦法予以補(bǔ)償并執(zhí)行年度累計(jì)計(jì)算包括住院補(bǔ)償、特殊病種大額門(mén)診補(bǔ)償、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助、門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償和二次補(bǔ)償?shù)确忭斁€15萬(wàn)元。

(4)住院分娩及白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)定額補(bǔ)助

符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的正常產(chǎn)住院分娩在落實(shí)國(guó)家補(bǔ)助300元的基礎(chǔ)上，新農(nóng)合再按每例500元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償,總費(fèi)用不足800元的按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用補(bǔ)償。病理性剖宮產(chǎn)按每例1200元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。選擇性剖宮產(chǎn)按正常產(chǎn)住院分娩予以補(bǔ)助。符合我省“白內(nèi)障患者復(fù)明工程”條件的參合人員，在省衛(wèi)生計(jì)生委確定的白內(nèi)障復(fù)明工程定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診復(fù)明手術(shù)的，新農(nóng)合按每例500元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

(二)補(bǔ)償辦法

1、補(bǔ)償范圍

(1)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)村居民因發(fā)生自然疾病，在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診及經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省外非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的藥費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等按本方案和《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥品目錄字典(2014版)》及《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》執(zhí)行。

(2)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥范圍按照《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥品目錄字典(2014版)》執(zhí)行，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可報(bào)銷(xiāo)藥品的費(fèi)用必須達(dá)到《目錄》內(nèi)藥品的95%以上，鄉(xiāng)級(jí)達(dá)到100%。

(3)診療過(guò)程中發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)部門(mén)制定的統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2、相關(guān)規(guī)定

(1)參合農(nóng)村居民縣內(nèi)就診可自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，到縣外的省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院必須到新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并遵循逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則，以節(jié)省衛(wèi)生資源和醫(yī)療費(fèi)用。

(2)參合農(nóng)村居民在異地居住的，在參加地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地醫(yī)療登記備案后，在異地約定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按參加地新農(nóng)合規(guī)定補(bǔ)償。

(3)實(shí)行異地同級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一補(bǔ)償辦法。參合農(nóng)村居民到相鄰縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按縣內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)報(bào)免，并嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議條款。

(4)關(guān)于意外傷害的補(bǔ)償。交通事故、醫(yī)療事故、打架斗毆、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、自傷、自殘、自殺產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，新農(nóng)合不給予補(bǔ)償。對(duì)參合農(nóng)村居民在生產(chǎn)、生活中造成的意外傷害，如勞動(dòng)中意外損傷，機(jī)械、工具等意外傷害，意外跌落摔傷，農(nóng)藥、鼠藥、誤服藥物意外中毒，意外燒燙傷等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按規(guī)定予以補(bǔ)償。

(5)跨年度費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，2015年住院而2016年1月1日后出院的患者按新補(bǔ)償方法執(zhí)行。

(6)參合農(nóng)村居民因同一種疾病，從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療的，在計(jì)算下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)，不再扣除下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線;從下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)住院治療的，在計(jì)算住院補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)，將下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線費(fèi)用從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線中扣除;同一參合農(nóng)村居民同年度因惡性腫瘤(含惡性腫瘤的切除、保守治療、放化療及后續(xù)治療)和腦癱年內(nèi)多次住院的參合患者僅扣除一次最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線。

(7)對(duì)符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的新生兒，出生時(shí)不在繳費(fèi)時(shí)限內(nèi)，隨其參合父母享受新農(nóng)合待遇，發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用與其父母其中1人合并計(jì)算。新生兒免繳當(dāng)年參合費(fèi)用，不統(tǒng)計(jì)為當(dāng)年參合人數(shù)，各級(jí)財(cái)政不追加補(bǔ)助資金。

(8)有以下情形之一的，新農(nóng)合以參合農(nóng)村居民實(shí)際支付部分為基數(shù)，按照補(bǔ)償方案給予補(bǔ)償：接受的醫(yī)療服務(wù)有專項(xiàng)資金補(bǔ)助的;接受的醫(yī)療服務(wù)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免費(fèi)用的。

(9)《國(guó)家基本藥物目錄(2012版)》藥品全部納入新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)目錄,住院補(bǔ)償比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。中醫(yī)藥(包括：中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項(xiàng)目)的補(bǔ)償比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。基本藥物和中藥不重復(fù)提高補(bǔ)償比例。提高補(bǔ)償比例后上限不得超過(guò)100%。

(10)推行省級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出院即時(shí)結(jié)報(bào)。

(11)重大疾病醫(yī)療救治。對(duì)兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析，耐多藥肺結(jié)核，艾滋病機(jī)會(huì)性感染，肺癌，食道癌，胃癌，結(jié)腸癌，直腸癌，慢性粒細(xì)胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿癥，尿道下裂等醫(yī)療救治，按省衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)的實(shí)施方案執(zhí)行。

(12)繼續(xù)執(zhí)行域外就醫(yī)轉(zhuǎn)診管理辦法，參合農(nóng)村居民患病住院辦理正常轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按照《安新縣2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》予以補(bǔ)償。參合農(nóng)村居民非正常轉(zhuǎn)診和未轉(zhuǎn)診直接到縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，補(bǔ)償時(shí)在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上分別降低5%和10%予以補(bǔ)償。

(13)大病保險(xiǎn)基金用于向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)償服務(wù)，2016年按每參合農(nóng)民40元提取。大病保險(xiǎn)基金不另行向參合農(nóng)民個(gè)人收取。

(14)一般診療費(fèi)按每參合農(nóng)村居民每人每年25元提取，用于實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌和藥品零差率銷(xiāo)售的鄉(xiāng)、村兩級(jí)一般門(mén)診補(bǔ)償。

三、不予補(bǔ)償范圍

在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或住院及自請(qǐng)醫(yī)生會(huì)診、手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。自購(gòu)藥品、《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥品目錄字典(2014版)》以外的及出院帶藥量超過(guò)7天的藥物費(fèi)用和《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》以外的醫(yī)療費(fèi)用及非功能性整形美容等農(nóng)合規(guī)定不予報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目。計(jì)劃外生育所發(fā)生費(fèi)用;出國(guó)和赴港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的費(fèi)用;各種醫(yī)療技術(shù)鑒定，司法鑒定、傷殘鑒定，計(jì)劃生育病殘兒鑒定發(fā)生的費(fèi)用;明顯無(wú)住院指征而收住院發(fā)生的費(fèi)用;住院病人不遵醫(yī)囑，拒不出院所產(chǎn)生的費(fèi)用。

四、補(bǔ)償程序

(1)門(mén)診補(bǔ)償：參合農(nóng)村居民門(mén)診就醫(yī)時(shí)，持《農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證和戶口本在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償規(guī)定直接報(bào)銷(xiāo)。

(2)住院補(bǔ)償：參合農(nóng)村居民在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院持合作醫(yī)療證、身份證(與病人比對(duì)是否同一人)、戶口本等證明本人身份的有效證件先登記后就診、出院時(shí)憑《合作醫(yī)療證》、身份證、戶口本等證明本人身份的有效證件和住院收費(fèi)收據(jù)(原件)住院費(fèi)用清單(加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章)、診斷證明到該院合作醫(yī)療即報(bào)處辦理補(bǔ)償手續(xù)。急危重癥患者可先就診，后登記。

(3)特殊病種大額門(mén)診補(bǔ)償：

參合農(nóng)村居民特殊病種的確定，個(gè)人提出申請(qǐng)，經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的特殊病種鑒定小組確定。對(duì)確診的特殊病種病人到縣合管中心登記備案，納入特殊病種大額門(mén)診統(tǒng)籌參合農(nóng)村居民名錄，享受特殊病種補(bǔ)償待遇。為方便群眾報(bào)免慢病醫(yī)療費(fèi)用，凡在縣合管中心登記備案的患者，憑本人的《農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證和戶口本原件及復(fù)印件和到鄉(xiāng)級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)門(mén)診處方及報(bào)銷(xiāo)憑證，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即報(bào)處進(jìn)行補(bǔ)償?？h外患者到縣合管中心進(jìn)行補(bǔ)償。

(4)參合農(nóng)村居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)免的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨時(shí)墊付。報(bào)免情況經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處、縣合管中心逐級(jí)審核、縣財(cái)政部門(mén)復(fù)核、銀行核實(shí)后將應(yīng)報(bào)免的費(fèi)用直接撥付到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帳戶。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員要按規(guī)定認(rèn)真填寫(xiě)《農(nóng)村合作醫(yī)療證》，因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核把關(guān)不嚴(yán)造成的違規(guī)費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

(5)赴縣外治療費(fèi)用的補(bǔ)償。

經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的要及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，由病人或其家屬到縣合管中心審批備案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，急危重癥患者、外出打工、因事外出患急病直接到縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，患者或其家屬及時(shí)向縣合管中心報(bào)告，于就診5個(gè)工作日內(nèi),由本人或家屬持《農(nóng)村合作醫(yī)療證》、村委會(huì)證明、身份證和戶口本、診斷證明到縣合管中心補(bǔ)辦審批手續(xù);在出院后15日內(nèi)，必須由本人或家屬持《農(nóng)村合作醫(yī)療證》、身份證和戶口本、住院病歷復(fù)印件(加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章)、住院收費(fèi)收據(jù)(原件)、總費(fèi)用清單、診斷證明、轉(zhuǎn)診證明到縣合管中心辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，如有特殊情況，提前向縣合管中心聯(lián)系，否則不予報(bào)銷(xiāo)。在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)免的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨時(shí)墊付，實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。

通過(guò)上述的了解，相信大家對(duì)河源醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍已經(jīng)有所了解，對(duì)于參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，因發(fā)生自然疾病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所產(chǎn)生的藥費(fèi)、檢查費(fèi)等，按照國(guó)家有關(guān)部門(mén)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)，但是需要知道的是，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥范圍必須是在可報(bào)銷(xiāo)的范圍內(nèi)，否則其費(fèi)用就需要自己承擔(dān)。

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