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偉麗系重慶某公司職工，公司為其參加了工傷保險。偉麗上班時因頭皮被機器拉傷住院治療。她病情好轉(zhuǎn)出院后，自行轉(zhuǎn)院做面部整形手術(shù)。后偉麗被認定為工傷。但因偉麗轉(zhuǎn)院所做整形手術(shù)費工傷基金未予報銷，雙方就該筆費用是否由公司承擔產(chǎn)生爭議并引發(fā)訴訟。

法院經(jīng)審理認為，公司出示了醫(yī)院出院證明及工傷保險機構(gòu)出具的審核說明，證明偉麗無繼續(xù)住院治療的必要，且偉麗自行轉(zhuǎn)院后的整形項目超出了工傷醫(yī)療目錄范圍；遂判決，偉麗整形手術(shù)產(chǎn)生的費用應(yīng)由其自行承擔。

評析

工傷保險的目的在于保障受傷職工最基本的醫(yī)療需要?！豆ｋU條例》第30條規(guī)定： “治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的，從工傷保險基金支付?！?

實踐中，超出工傷醫(yī)療目錄外的治療，可能存在如下情況：一是目錄內(nèi)的藥品或治療方法無法滿足基本的治療需要；二是屬于不合理醫(yī)療或過度醫(yī)療。前者實質(zhì)上仍為保障受傷職工基本醫(yī)療需要，故相應(yīng)費用應(yīng)由工傷保險基金或用人單位支付；后者則超出了基本醫(yī)療需要的范疇，故應(yīng)由勞動者自行承擔。

最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條的規(guī)定： “賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當承擔相應(yīng)的舉證責任?！痹?a href="http://www.kcuv.cn/gongshangbaoxian/2294328/">工傷保險待遇糾紛中，用人單位是賠償義務(wù)人，故應(yīng)由用人單位對目錄外治療的必要性和合理性承擔舉證責任。若勞動者工傷已好轉(zhuǎn)，對于不必要的治療費用，單位可以拒絕承擔。

具體到本案，公司出示的醫(yī)院出院證證明偉麗的病情已好轉(zhuǎn)，無繼續(xù)住院治療的必要。工傷保險機構(gòu)出具的審核說明進一步證明，偉麗自行轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療項目超出了工傷醫(yī)療目錄范圍。綜合上述證據(jù)判斷，偉麗轉(zhuǎn)院所做整形手術(shù)不符合《工傷保險條例》規(guī)定的享受工傷保險待遇的條件，屬于過度治療，故產(chǎn)生的相應(yīng)費用應(yīng)由偉麗自行承擔。

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