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周某系某公司招用的技術(shù)工程師。2015年7月24日，周某在公路上的施工支架上施工時(shí)，被案外第三人盛某駕駛的二輪摩托車撞倒支架跌落受傷。事發(fā)地公安機(jī)關(guān)對(duì)上述事故認(rèn)定：盛某承擔(dān)主要責(zé)任，某公司承擔(dān)次要責(zé)任。2015年8月26日，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門認(rèn)定周某屬于工傷。事故發(fā)生后，周某先后進(jìn)入多家醫(yī)院就診治療，某公司為此墊付了醫(yī)療費(fèi)115240.45元。2016年9月22日，某公司向人民法院提起訴訟，要求周某返還其已付醫(yī)療費(fèi)中超過(guò)工傷保險(xiǎn)基金支付目錄范圍之外的醫(yī)療費(fèi)三萬(wàn)余元。

【法律評(píng)析】

《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條規(guī)定，治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。同時(shí)，《社會(huì)保險(xiǎn)法》還規(guī)定，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)支付工傷保險(xiǎn)待遇。用人單位不支付的，從工傷保險(xiǎn)基金中先行支付。從工傷保險(xiǎn)基金中先行支付的工傷保險(xiǎn)待遇應(yīng)當(dāng)由用人單位償還。又規(guī)定，由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。

工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。由上可知，對(duì)于參加工傷保險(xiǎn)的職工，其產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用中符合保險(xiǎn)目錄范圍的，其支付主體為工傷保險(xiǎn)基金；對(duì)于未參加工傷保險(xiǎn)的職工，其支付主體為用人單位。但如果用人單位未支付，工傷保險(xiǎn)基金可以先行支付后再向用人單位追償?！暗珪钡囊?guī)定，確定了工傷保險(xiǎn)基金的保障義務(wù)，也賦予其先行墊付后追償?shù)臋?quán)利，擴(kuò)大了對(duì)因工負(fù)傷勞動(dòng)者及時(shí)就醫(yī)機(jī)會(huì)的保護(hù)。這是法律“以人為本”精神的體現(xiàn)，以及社會(huì)對(duì)勞動(dòng)者的傾斜性保護(hù)。然而，此處的工傷保險(xiǎn)待遇所指的仍然受到社會(huì)保險(xiǎn)制度“廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”方針的限制，社會(huì)保險(xiǎn)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

故法律對(duì)于工傷保險(xiǎn)基金的支付額度限定在工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的范圍之內(nèi)，上述三大目錄則隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展而作相應(yīng)調(diào)整。本案中，周某系參保職工，其工傷事故原因由第三人盛某負(fù)主要責(zé)任，用人單位某公司負(fù)次要責(zé)任。涉及兩項(xiàng)規(guī)則適用競(jìng)合的問(wèn)題，對(duì)于工傷保險(xiǎn)目錄內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。再根據(jù)第三人和用人單位之間造成事故原因的比例劃分，合該第三人原因部分，工傷保險(xiǎn)基金有權(quán)予以追償，由第三人承擔(dān)最終責(zé)任；合該用人單位原因部分，因用人單位已繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)最終責(zé)任。

對(duì)于工傷保險(xiǎn)目錄之外的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于工傷保險(xiǎn)待遇范圍，應(yīng)當(dāng)按照普通民事責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。按照《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十一條規(guī)定，雇員在從事雇傭活動(dòng)中遭受人身?yè)p害，雇主應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。雇傭關(guān)系以外的第三人造成雇員人身?yè)p害的，賠償權(quán)利人可以請(qǐng)求第三人承擔(dān)賠償責(zé)任，也可以請(qǐng)求雇主承擔(dān)賠償責(zé)任。雇主承擔(dān)賠償責(zé)任后，可以向第三人追償。因此，對(duì)于周某就醫(yī)治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，其責(zé)任主體應(yīng)當(dāng)為侵權(quán)行為人即本案的某公司和盛某。至于某公司認(rèn)為其承擔(dān)比例超過(guò)應(yīng)負(fù)部分，依法可以向盛某進(jìn)行追償。又針對(duì)某公司提出的超目錄范圍即為超規(guī)格用藥或診療，理應(yīng)由工傷職工自行負(fù)擔(dān)的抗辯理由，實(shí)際上屬于民事責(zé)任中防止損失擴(kuò)大義務(wù)的體現(xiàn)。醫(yī)院救治生命健康過(guò)程中所必需的藥品或診療項(xiàng)目，即使暫時(shí)沒(méi)有在目錄中，也不能謂擴(kuò)大損失；然對(duì)于一些工傷職工本人、醫(yī)院或者其他人提出的顯無(wú)合理依據(jù)的超規(guī)格用藥或者診療，自然應(yīng)當(dāng)由擴(kuò)大損失一方當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。

【判決結(jié)果】

駁回原告某公司的訴訟請(qǐng)求。

【法律依據(jù)】

《中華人民共和國(guó)民法通則》第一百一十四條。

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三條、第四十一條、第四十二條。

《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律問(wèn)題的解釋》第十一條。

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