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認(rèn)定工傷決定書(shū)
申請(qǐng)人： 職工姓名： 性別： 年齡： 身份證號(hào)碼： 用人單位： 職業(yè)/工種/工作崗位： 事故時(shí)間： 年 月 日 事故地點(diǎn)： 診斷時(shí)間： 年 月 日 受傷害部位/職業(yè)病名稱(chēng)： 受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論： _____年_____月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：同志受到的事故傷害（或患職業(yè)?。?，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條第____款第____項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定（或視同）為工傷。 如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。 （工傷認(rèn)定專(zhuān)用章） 年 月 日 注：本通知一式四份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、職工或者其近親屬、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。
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