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工傷認(rèn)定申請表

申請人：

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時(shí)間

事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因

診斷時(shí)間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時(shí)間

受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）

申請事項(xiàng)：

申請人簽字：

年　月　日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字

（公章）

年　月　日

社

會

保

險(xiǎn)

行

政

部

門

審

查

資

料

和

受

理

意

見

經(jīng)辦人簽字：

年　月　日

負(fù)責(zé)人簽字：

（公章）

年月　日

備注：

　　買房，搖號，落戶，孩子入學(xué)都受社保影響，無憂保作為業(yè)界領(lǐng)先的個(gè)體社保自助繳納平臺推出全國社保代繳服務(wù)，保你社保不斷繳。了解詳情請咨詢: 4001118900