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為提高工傷職工待遇結(jié)算效率,簡化參保單位和工傷職工辦理工傷待遇程序,保證工傷職工的合法權(quán)益,根據(jù)《工傷保險條例》、《陜西省實施〈工傷保險條例〉辦法》有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實際,制定本辦法。
一、適用范圍
用人單位和受傷職工要求按本辦法支付工傷待遇的,必須同時符合以下條件:
1、受傷職工在發(fā)生工傷事故時已參加了工傷保險,且用人單位按時足額繳納了工傷保險費;
2、職工受傷事實清楚,符合《工傷保險條例》規(guī)定的應當認定為工傷或者視同工傷的幾種情形,但傷勢輕微,明顯達不到《職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GB/T16189—2006)規(guī)定的傷殘等級評定標準,受傷職工本人同意一次性處理,不作勞動能力鑒定的;
3、受傷職工醫(yī)療費用總額1000元(含1000元)以下;
4、用人單位和受傷職工對工傷事故性質(zhì)、事故經(jīng)過、職工受傷害程度和待遇總金額均無異議。
二、辦理程序
小工傷待遇一次性處理由參保地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))負責受理,并辦理費用結(jié)算。程序如下:
1、職工因工受傷,用人單位應在24小時之內(nèi)通知經(jīng)辦機構(gòu),同時報同級社會保險行政部門登記備案。
2、用人單位按規(guī)定填報《延安市小工傷待遇一次性結(jié)算申請表》(一式四份),附下列材料,自事故傷害發(fā)生之日起5個工作日內(nèi),向參保地經(jīng)辦機構(gòu)提出申請:
(1)受傷職工身份證復印件;
(2)勞動合同(含事實勞動關(guān)系的證明)復印件;
(3)醫(yī)療費用票據(jù)原件;
(4)診斷證明、完整病歷、處方、各項檢查報告單復印件;
(5)單位二人以上證言材料(證人簽名并加按手印)和證人身份證復印件:
(6)在上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的,應提交公安機關(guān)交通管理部門出具的責任認定書;
(7)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責受到暴力傷害的,應提交公安機關(guān)或者相關(guān)部門出具的有效證明;
(8)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的,應提交民政部門等職能部門出具的有效證明。
3、經(jīng)辦機構(gòu)受理申請后,可根據(jù)需要對申請單位提供的證據(jù)進行調(diào)查核實,調(diào)查核實應由二名以上的工作人員共同進行,并出具工傷事故調(diào)查意見。
4、對材料完整、事實清楚的申請,經(jīng)辦機構(gòu)受理并出具工傷確認意見(確認意見等同工傷認定決定)后,按正常程序完成審核并支付待遇。小額工傷待遇一次性結(jié)算范圍僅限于工傷醫(yī)療費用。
5、小額工傷待遇一次性結(jié)算的有關(guān)檔案資料由參保地經(jīng)辦機構(gòu)保存。
三、經(jīng)辦機構(gòu)要加強事后稽核,對用人單位或有關(guān)個人采取欺騙手段謊報事故騙取工傷待遇的,一經(jīng)查實,要及時上報社會保險行政部門,由其按照《工傷保險條例》第六十條的規(guī)定處理。
四、在小工傷待遇處理過程中,經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格執(zhí)行《工傷保險條例》有關(guān)規(guī)定,社會保險行政部門有權(quán)對本地工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)承辦的結(jié)算業(yè)務進行抽查。經(jīng)辦機構(gòu)工作人員弄虛作假,違規(guī)支付工傷待遇的,由社會保險行政部門責令改正,對直接負責的主管人員和其他責任人依法給予紀律處分;情節(jié)嚴重,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任。
五、本辦法應用中的具體問題由延安市人力資源和社會保障局負責解釋。
六、本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。
延安市小額工傷待遇一次性結(jié)算申請表
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