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【爭議再現(xiàn)】

2016年7月21日某公司為投保人，為本公司15名在某財產(chǎn)保險股份有限公司嘉興中心支公司投保團體人身意外傷害保險每人保額30萬元，附加意外傷害醫(yī)療保險每人保額5萬元，附加意外傷害住院津貼保險每人保額3600元，住院津貼每人每天20元。

李某為被保險人之一，在該公司組織的保單覆蓋的比賽項目五人制足球比賽中腿部骨折受傷，并住院。但是，保險公司拒絕團體人身意外險的理賠。那遇到此類事情正確的做法應該怎么樣，聽律師來分析。

【律師解析】

一、該事件應當認定為工傷。

《工傷保險條例》第十四條：第十五條規(guī)定了認定為工傷和視同工傷的十種情形，主要依據(jù)的就是三工原則。但是該條例沒有明確將公司組織集體活動是否視為工傷明確列舉。對此類爭議問題，國務院法制辦對此明確復函，即對《關于職工參加單位組織的體育活動受到傷害能否認定為工傷的請示》的復函，在該復函中明確答復如下：作為單位的工作安排，職工參加體育熟練活動而受到傷害的，應當依照《工傷保險條例》第十四條第（一）項中關于“因工作原因受到事故傷害的”的規(guī)定，認定為工傷。因此，在該案中，李某受傷應當認定為工傷，單位應當在事故發(fā)生之日起30日內提出工傷認定申請。

二、李某應當享受團體意外險保險待遇。

保險公司以單位已經(jīng)投保工傷保險，故不予理賠，其拒絕理賠的行為是違法的。（一）、團體人身意外險是以被保險人的身體利益為保險標的，以被保險人遭受意外傷害為保險事故，當被保險事故發(fā)生時，由保險人按合同給付保險金的人身保險。根據(jù)保險法人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋嗬o論被保險人是否已經(jīng)獲得賠償，保險人均應按約向被保險人給付合同約定的保險金，故應當適用給付原則。（二）、工傷保險系我國《社會保險法》規(guī)定，用人單位有為勞動者繳納社會保險的義務，包括工傷保險。但是人身意外險是商業(yè)保險，單位可以根據(jù)自身風險選擇投保與否。人身意外保險與工傷保險并不沖突。

因此單位同時投保上述兩種保險時，單位既不能因為投保了人身意外險而免除其為員工繳納工傷保險的義務，也不能因為員工享受了工傷保險待遇而截留人身意外險的理賠款。作為保險公司，其因為單位已繳納工傷保險而拒絕理賠的行為是無法律依據(jù)的。

【相關案例】

2005年6月17日，陳大志在盛全公司維修84盤框絞機同步帶，用左腳調試同步帶時，左腳不慎被帶入同步帶受傷。醫(yī)院診斷為：左足脫套傷。同年9月2日，宜興市勞動和社會保障局作出宜勞工傷認定［2025］第804號工傷認定書，認定陳大志受傷屬工傷。2006年5月19日，無錫市勞動能力鑒定委員會作出陳大志的致殘程度為七級的鑒定結論。后陳大志在宜興市勞動和社會保障局領取了工傷醫(yī)療費7932.9元及傷殘補助金。依據(jù)盛全公司投保的團體人身意外傷害保險和附加團體意外醫(yī)療保險，陳大志向保險公司提出理賠申請，保險公司不予理采。陳大志起訴至法院。一審法院判決保險公司支付陳大志保險金，保險公司不服提起上訴，二審法院維持原判。

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