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　　工傷認(rèn)定申請(qǐng)表怎么填

　　受傷害職工(或近親屬)申請(qǐng)工傷認(rèn)定填寫方法

　　工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

　　封皮

　　申請(qǐng)人：受傷害職工姓名(或近親屬姓名)例：王xx

　　受傷害職工：受傷害職工姓名 例：王xx

　　申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：本人(近親屬的，如父子關(guān)系)

　　填表日期：xxxx年xx月xx日

　　內(nèi)頁(yè)

　　職工姓名

　　王xx

　　性別

　　男

　　出生日期

　　1966年x月x日

　　身份證號(hào)碼

　　12345919660x0x9990

　　聯(lián)系電話

　　12345678900

　　家庭地址

　　xx省xx縣xx街11號(hào)

　　郵政編碼

　　1234567

　　工作單位

　　xx公司(工商執(zhí)照為準(zhǔn))

　　聯(lián)系電話

　　法人電話11111111

　　單位地址

　　詳細(xì)地址

　　郵政編碼

　　7654321

　　職業(yè)、工種或工作崗位

　　操作員

　　參加工作時(shí)間

　　到公司時(shí)間

　　事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因

　　事故時(shí)間：xxxx年x月x日， 地點(diǎn)：xxx，受傷主要原因：本什么傷到什么。

　　診斷時(shí)間

　　xxxx年x月x日

　　受傷害部位

　　xxx部位

　　職業(yè)病名稱

　　患職業(yè)病的，寫職業(yè)病名稱(以職業(yè)病診斷證明書(shū)為準(zhǔn))

　　接觸職業(yè)病危害崗位

　　例如：塵肺患者從事的風(fēng)鉆工

　　接觸職業(yè)病危害時(shí)間

　　***年**月**日

　　受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))

　　王xx于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企業(yè)、工廠)務(wù)工，職務(wù)xxx(什么工種)，月平均工資xxx元(工資計(jì)件月平均工資xxxx元)。xxxx年x月x日x時(shí)左右，王xx在操作xxx(做什么)時(shí)，因xxxx(什么)不慎受傷到什么(部位)。送到哪里治療(先到那里治療，后到那里確診)。(受傷時(shí)最好有現(xiàn)場(chǎng)證明人)

　　職業(yè)病患者填寫：王xx于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企業(yè)、工廠)務(wù)工，職務(wù)xxx(什么工種)，接觸xxxxxxxxxxxxxxx職業(yè)危害。xxxx年x月x日，體檢時(shí)，檢查為xxxx，后被xxxx疾控中心(職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu))診斷為xxxx。

　　(受傷害職工或親屬意見(jiàn))申請(qǐng)事項(xiàng)： 所填情況屬實(shí)，申請(qǐng)工傷認(rèn)定。

　　申請(qǐng)人簽字：王xx

　　xxxx 年xx 月xx 日

　　用人單位意見(jiàn)：

　　所填情況屬實(shí)，同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定。

　　經(jīng)辦人簽字:xxxx (公司法人或人事主管)

　　xxxx公司(公章)

　　xxxx年xx月xx 日

　　注：個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，單位簽字(或蓋章)不是必需的。

　　了解詳情請(qǐng)咨詢: 4001118900