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　　關(guān)于______工傷保險待遇賠償協(xié)議書

　　甲方：xx省xx市xx有限公司，地址___________。

　　乙方：________，身份證號：____________________________。

　　乙方________是xx省xx市xx有限公司職工，于______年___月___日___時___分在____________________________。 (地點、事件)，現(xiàn)甲、乙雙方友好協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲、乙雙方解除勞動合同，終止社會保險關(guān)系。

　　二、甲方一次性支付乙方：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、住院伙食補助費、護(hù)理費、交通費、醫(yī)療費、勞動五險等共計現(xiàn)金xxx元/人民幣(大寫：)。

　　三、乙方自愿放棄申請工傷認(rèn)定權(quán)、申請勞動仲裁裁決權(quán)、民事訴訟權(quán)和執(zhí)行權(quán)。

　　四、賠償不足的部分乙方自愿放棄，乙方不得以其他任何理由再要求甲方賠償其他任何費用。

　　五、乙方必須協(xié)助甲方去評殘，評殘等級書須交甲方。

　　六、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，律師執(zhí)一份，經(jīng)簽字蓋章生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

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