無(wú)憂保早報(bào)：無(wú)憂保是業(yè)界領(lǐng)先的個(gè)體社保自助繳納平臺(tái)，全國(guó)首創(chuàng)通過(guò)微信平臺(tái)提供新型社保繳納服務(wù)，全面開(kāi)啟中國(guó)社保自由繳時(shí)代。

　　工傷是勞動(dòng)者在工作中受傷，但是在法律上需要做工傷鑒定來(lái)確定受傷的程度，才能獲得對(duì)應(yīng)的賠償。對(duì)于做工傷鑒定需要進(jìn)行申請(qǐng)。那么，工傷鑒定申請(qǐng)表范本是怎么樣的?

　　工傷鑒定申請(qǐng)表范本

　　申請(qǐng)人：

　　劉xx，性別，x，出生年月：19xx年x月xx日，民族漢，籍貫xx市，住址：xx省xx市長(zhǎng)征路春風(fēng)巷47號(hào)，身份證號(hào)碼：42060119700916xxxx ，是xx市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話13647101931。

　　被申請(qǐng)人：

　　xx市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：xx市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。

　　法定代表人：

　　胡玉兵，任黨總支書(shū)記、所長(zhǎng)職務(wù)

　　聯(lián)系電話：3605147

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2011年11月3日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人劉xx是xx市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2004年7月進(jìn)入該單位，在xx河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉xx于2011年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人劉xx頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在xx市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2012年2月27日再次到xx市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!

　　此致

　　申請(qǐng)人(簽字)：劉xx

　　年 月 日

　　了解詳情請(qǐng)咨詢: 4001118900