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　　工傷認(rèn)定是取得一定工傷賠償?shù)囊豁椫匾胧?。能夠?jù)此確定工傷受傷的行為，并且以此發(fā)放賠償金。工傷認(rèn)定之初應(yīng)當(dāng)向相關(guān)部門提起申請，然后根據(jù)法律中所規(guī)定的情形辦理各種手續(xù)。工傷的認(rèn)定結(jié)果是非常重要的。

　　延期申請工傷認(rèn)定申請書

　　申請人：劉**，性別，男，出生年月：，民族漢，籍貫襄陽市，住址 ：，身份證號碼： ，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話。被申請人：襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。 法定代表人：胡**，任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話：3605 請求事項： 請求依法認(rèn)定申請人在2011年11月3日受傷為工傷。事實與理由： 申請人劉**是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2004年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉**于2011年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉**頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外 傷反應(yīng)強烈于2012年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。 根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。 為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認(rèn)定，深表感謝!

　　此致

　　申請人(簽字)：劉**

　　年月 日

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