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　　非法用工單位職工勞動能力鑒定申請表

　　填表時間： 年 月 日

　　傷者姓名

　　姓別

　　男

　　身份證號

　　住 址

　　******市*****鎮(zhèn)****村

　　聯(lián)系電話

　　***********

　　受傷部位

　　右手拇指

　　受傷時間

　　2005年12月31日

　　單位名稱

　　***市************廠

　　經(jīng)營者姓名

　　單位地址

　　*****省***市**鎮(zhèn)**村

　　聯(lián)系電話

　　2233xxxx

　　非法用工單位類別

　　(√)無營業(yè)執(zhí)照或未依法登記、備案; ( )其他： ;

　　( )被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或撤銷登記、備案。

　　工作經(jīng)歷、受傷過程及診治情況

　　本人于***年12月31日17時15分許，在***市***村****廠車間操作機床******時，不慎被沖壓床壓傷右手拇指，送塘廈****醫(yī)院治療。

　　確認鑒定標準

　　本人請求市勞動能力鑒定委員會參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定國家標準(gb/t 16180—1996)》對本人進行勞動能力障礙等級鑒定。

　　傷者簽名： 日期： 年 月 日

　　調(diào)解部門意見

　　該受傷職工因工作原因受到事故傷害屬實，建議勞動能力鑒定機構(gòu)對其作出傷殘等級評定。

　　(蓋章) 年 月 日

　　社保部門意見

　　根據(jù)《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第三條規(guī)定，建議東莞市勞動能力鑒定委員會參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定國家標準(gb/t 16180—1996)》對傷殘者進行勞動能力障礙等級鑒定。

　　(蓋章) 年 月 日

　　注意事項

　　1、 村勞動站在對非法用工單位傷亡人員賠償問題調(diào)解前需要進行等級評定的，由村勞動站在“調(diào)解部門意見”欄蓋章，再由申請人交社會保障分局蓋章后出具鑒定介紹信;社會保障分局在對非法用工單位責令賠償前需要進行等級評定的，則直接在“社保部門意見”欄蓋章后出具鑒定介紹信。

　　2、 傷者鑒定時應向醫(yī)務鑒定機構(gòu)提交《鑒定介紹信》、本表、身份證及相關(guān)診斷證明及醫(yī)學檢查結(jié)果復印件(原件備查)、3r傷情彩照2張。

　　了解詳情請咨詢: 4001118900