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　　工傷申請是對工傷鑒定所作出的一系列準備。工傷鑒定能夠為我們后面辦理賠償金額具有一定的依據(jù)可尋。工傷鑒定的標準一般是按照法律中所規(guī)定的標準而來的，不得隨意更改工傷的鑒定內(nèi)容。

　　工傷認定申請表范本

　　申請人(單位)xxxxx公司(單位蓋章)或xx(個人)

　　受傷害職工：xxx

　　申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系

　　受傷害經(jīng)過簡述：

　　20xx年12月15日上午10：20分左右，xxxxx公司機制車間員工xxx，在車間工作臺修理xx機時，由于地面有油，不慎滑倒在工作臺，肘部受傷，當時送往xx醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：左肘部受傷

　　申請人地址：xx路xxx街道xx號xx樓

　　郵政編碼：55xxx

　　聯(lián)系電話：13xxxxxxxx

　　填表日期：20xx年x月xx日

　　【填表說明】

　　1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

　　4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

　　7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

　　屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

　　(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明;

　　(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明;

　　(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;

　　(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明;

　　(5)屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明;

　　(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復發(fā)的診斷證明;

　　對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

　　8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。

　　9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

　　10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

　　了解詳情請咨詢: 4001118900