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　　一、工傷認定申請表的受傷害經(jīng)過簡述如何寫

　　工傷認定申請表

　　申請人：

　　受傷害職工：

　　申請人與受傷害職工關(guān)系：

　　申請人地址：

　　申請單位地址：

　　郵政編碼：

　　聯(lián)系電話(辦公室)：　　　　　　 (手機)：

　　填表日期：

　　勞動和社會保障部 監(jiān)制

　　填 表 說 明

　　1. 用鋼筆或簽字筆填寫, 字體工整清楚。

　　2. 申請人為用人單位或工會組織的, 在名稱處加蓋公章。

　　3. 事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別, 企業(yè)職工填寫工作崗位 ( 或工種 ) 類別。

　　4. 傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5. 診斷時間一欄, 職業(yè)病者, 按職業(yè)病確診時間填寫; 受傷或死亡的, 按初診時間填寫。

　　6. 職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫, 接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

　　7. 受傷害經(jīng)過簡述, 應(yīng)寫清事故時間、地點, 當(dāng)時所從事的工作, 受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè), 起止時間, 確診結(jié)果。

　　8. 申請人提出工傷認定申請時, 應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證; 醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書, 或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書( 或者職業(yè)病診斷鑒定書 );職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動合同或者其他建立勞動關(guān)系的證明。

　　有下列情形之一的, 還應(yīng)分別提交相關(guān)的證明材料:

　　(1) 上下班途中, 受到機動車事故傷害的, 提交公安交通管理部門的責(zé)任認定書; 不屬于公安交通管理部門處理的, 提交相關(guān)部門的證明;

　　(2) 因工外出期間, 由于工作原因受到傷害提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的, 提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;

　　(3) 因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民南法院的判決書或其他有效證明;

　　(4) 工作時間和工作場所內(nèi), 因工作原因受到事故傷害或工作時間前后在工作場所內(nèi), 從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的, 提交事故的相關(guān)證據(jù)材料;

　　(5) 在工作時間和工作場所內(nèi), 因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的, 提交公安部門的證明或者人民法院的判決或者其他證明;

　　(6) 在工作時間和工作崗位, 突發(fā)疾病死亡或者在48 小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的, 提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明:

　　(7) 屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的, 提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;

　　(8) 屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人, 舊傷復(fù)發(fā)的, 提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

　　對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

　　9. 受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認定, 以上所填內(nèi)容是否真實。

　　10. 用人單位意見欄, 單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷, 所填情況是否屬實, 法定代表人簽字并加蓋單位公章。

　　11. 勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

　　二、工傷認定申請的流程

　　工傷認定程序具有非常嚴格的法定程序，須遵守法定的期限、條件、申請人、認定機構(gòu)等，才能有效地申請工傷認定，并近而有效地維護工傷員工的合法權(quán)益。

　　(一)申請工傷認定的期限及申請人

　　工傷員工可直接向用人單位所在地勞動保障部門提出工傷認定申請。

　　《工傷保險條例》第17條規(guī)定，職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。

　　用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。

　　用人單位未在本條第一款規(guī)定時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合規(guī)定的工傷待遇等費用由用人單位負擔(dān)。

　　勞動者在申請做工傷補償?shù)臄?shù)額需待傷殘鑒定后確定

　　(二)填寫各種表格的要求

　　提出工傷認定申請應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認定申報登記表》、《工傷認定申請表》、《工傷申報證據(jù)清單》。并提交下列材料：

　　1、《勞動合同書》復(fù)印件，或確立事實勞動關(guān)系的有效證明，

　　2、受傷害職工《職工居民身份證》復(fù)印件;

　　3、醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷害后診斷病歷或職業(yè)病診斷書(或職業(yè)病診斷鑒定書);

　　4、兩人以上旁證證明(證人證言)

　　5、屬于下列情況的還應(yīng)提供相關(guān)證明材料：

　　(1)因工外出期間，由于工作原因，受到交通事故或其它意外傷害的，需提交如“派工單”、“出差通知書”，或者其它能證明因工外出的“原始證明”材料;

　　(2)屬于上下班受機動車事故傷害的，需提交上下班的作息時間表、單位至職工居住地的正常路線圖;公安交通管理部門的《交通事故責(zé)任認定書》和《交通事故損害賠償調(diào)解書》;個人駕駛機動車發(fā)生交通事故的，需提供機動車駕駛證;

　　(3)屬于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部門的相關(guān)證明;

　　(4)屬于借用、勞務(wù)輸出人員，需提交雙方單位的協(xié)議書;借用或勞務(wù)輸入單位的事故調(diào)查報告;并由勞動關(guān)系所在單位申報并提交勞動合同文本或其它建立勞動關(guān)系的有效證明;勞務(wù)輸出職工名單(需經(jīng)雙方單位蓋章確認);

　　(5)直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，還需提交有效的委托證明、直系親屬關(guān)系證明;

　　(6)單位工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，還需提交單位工會介紹信、辦理人身份證明;

　　6、區(qū)工傷申報經(jīng)辦部門在接到申訴人提供的材料后，認真審查，對材料完整、符合申報條件的，開具《受理通知書》，并報送市勞動和社會保障局審查認定;對不符合工傷受理范圍的，出具《不予受理通知書》，并告知其不予受理的原因，以及相應(yīng)的救濟途徑。

　　了解詳情請咨詢: 4001118900