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　　職工遭遇工傷后可提交工傷申請書以進(jìn)行工傷的認(rèn)定，申請書上職工也必須提交準(zhǔn)確并且真實的事故狀況以及后續(xù)處理情況。以便于有關(guān)部門能夠進(jìn)行準(zhǔn)確認(rèn)定，對事故狀況進(jìn)行隱瞞或者編造的也需要承擔(dān)法律責(zé)任。

　　職工個人工傷申請書

　　申請人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

　　個人工傷認(rèn)定申請書范本來源:未知 作者：佚名x 日期：09-12-11

　　申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：×××任××職務(wù)

　　聯(lián)系電話：××××××

　　請求事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：××

　　××××年××月×× 日

　　工傷認(rèn)定申請所需提交的材料

　　1、《勞動合同書》復(fù)印件，或確立事實勞動關(guān)系的有效證明，

　　2、受傷害職工《職工居民身份證》復(fù)印件;

　　3、醫(yī)療機構(gòu)出具的受傷害后診斷病歷或職業(yè)病診斷書(或職業(yè)病診斷鑒定書);4、兩人以上旁證證明(證人證言)

　　5、屬于下列情況的還應(yīng)提供相關(guān)證明材料：

　　(1)、因工外出期間，由于工作原因，受到交通事故或其它意外傷害的，需提交如“派工單”、“出差通知書”，或者其它能證明因工外出的“原始證明”材料;

　　(2)、屬于上下班受機動車事故傷害的，需提交上下班的作息時間表、單位至職工居住地的正常路線圖;公安交通管理部門的《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》和《交通事故損害賠償調(diào)解書》;個人駕駛機動車發(fā)生交通事故的，需提供機動車駕駛證;

　　(3)、屬于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部門的相關(guān)證明;

　　(4)、屬于借用、勞務(wù)輸出人員，需提交雙方單位的協(xié)議書;借用或勞務(wù)輸入單位的事故調(diào)查報告;并由勞動關(guān)系所在單位申報并提交勞動合同文本或其它建立勞動關(guān)系的有效證明;勞務(wù)輸出職工名單(需經(jīng)雙方單位蓋章確認(rèn));

　　(5)直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，還需提交有效的委托證明、直系親屬關(guān)系證明;

　　(6)單位工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，還需提交單位工會介紹信、辦理人身份證明。

　　了解詳情請咨詢: 4001118900