無憂保工傷保險(xiǎn)早報(bào):為有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人員的醫(yī)療行為，安徽省淮北市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依靠五加強(qiáng)扎緊救命錢袋子。

一是豐富查證手段，加強(qiáng)稽核工作。一方面利用新探索且已成型的遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)和電子地圖定位系統(tǒng)，配合業(yè)務(wù)科室做好兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日?；斯ぷ?，另一方面結(jié)合電話，約談及實(shí)地稽核等手段，大大縮短稽核周期，進(jìn)一步提高查證精度，促進(jìn)稽核工作開展。全年稽核874家次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)31282人次，發(fā)現(xiàn)206家次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)840人次存在違規(guī)問題，中止6家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

二是嚴(yán)格稽核流程，加強(qiáng)異地就診人員醫(yī)療費(fèi)用核查。對異地就診人員醫(yī)療費(fèi)用要求必查、嚴(yán)核，認(rèn)真查看發(fā)票、清單、出院記錄等整套住院病檔是否存在違規(guī)情況，并通過多種有效方式，與相關(guān)醫(yī)院取得聯(lián)系，對報(bào)銷材料的真實(shí)性進(jìn)行核對。2017年，共回訪住院2萬元以上大額費(fèi)用信息1534人次，涉及全國216家醫(yī)院，查處虛假材料1起，金額18.30萬元，追回18.30萬元。

三是扎實(shí)調(diào)查走訪，加強(qiáng)外傷醫(yī)療費(fèi)用稽核。采取實(shí)地查看，周邊走訪，查閱病案以及交警處理意見等方式，詳細(xì)了解實(shí)情，嚴(yán)格劃清基本醫(yī)療保險(xiǎn)與工傷保險(xiǎn)的界線，確認(rèn)有無第三方責(zé)任人，對不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律拒付，減少基金不合理支出。

四是開發(fā)電子地圖定位系統(tǒng)，加強(qiáng)實(shí)時醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。電子地圖定位系統(tǒng)把地理空間地圖與醫(yī)療結(jié)算費(fèi)用大數(shù)據(jù)以及工作人員現(xiàn)場稽核相結(jié)合，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出入院人次、均次費(fèi)用、門診統(tǒng)籌費(fèi)用等數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時橫向和縱向比較，異常數(shù)據(jù)以紅色氣泡形式進(jìn)行預(yù)警，稽核人員根據(jù)預(yù)警信息現(xiàn)場實(shí)施針對性稽查，極大的提高了稽核的準(zhǔn)確性。目前，已將全市108家定點(diǎn)醫(yī)院，120家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站納入系統(tǒng)，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化、專業(yè)化、智能化管理。系統(tǒng)運(yùn)行以來，該市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過系統(tǒng)提醒稽核醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)253家次，8918人次，查處違規(guī)49家次，110人次，拒付醫(yī)療費(fèi)用18.33萬元，成效顯著。

五是健全智慧醫(yī)保系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)建設(shè)。新增了重復(fù)收費(fèi)、非常規(guī)診療項(xiàng)目等四個審核規(guī)則，現(xiàn)行審核規(guī)則提高至13個；與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS系統(tǒng)進(jìn)行整合，增加了前置審核系統(tǒng)，實(shí)行實(shí)時前置審核。若醫(yī)生開具的醫(yī)囑、處方或收費(fèi)有違反醫(yī)保規(guī)定的，即可實(shí)現(xiàn)事前提醒，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療行為，減少了不合理診療行為的發(fā)生。2017年，系統(tǒng)共計(jì)審核普通住院單據(jù)10.38萬張，單據(jù)明細(xì)2224.46萬條，扣除普通住院違規(guī)金額1563.40萬元。其中規(guī)則審核扣款685.76萬元，乙類藥品扣款763.01萬元，現(xiàn)場檢查扣款114.63萬元。部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)負(fù)增長，如凝血時間測定、0-129試驗(yàn)、特級護(hù)理、靜脈注射、靜脈置管護(hù)理同比分別下降-89.50%、-62.20%、-54.16%、-21.61%、-21.16%。

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