無(wú)憂保工傷保險(xiǎn)早報(bào):為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理，確?；鸢踩S護(hù)廣大群眾合法權(quán)益，衢州市積極采取措施，嚴(yán)把四關(guān)，做好醫(yī)保基金監(jiān)管守門員，筑牢醫(yī)保基金監(jiān)管防線，規(guī)范醫(yī)保基金使用和管理，確保了社?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行，為保障民生、服務(wù)民生發(fā)揮了重要作用。2015年，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С?0.81億元，享受待遇人數(shù)40.72萬(wàn)人。

一、把好醫(yī)?；鸨O(jiān)管內(nèi)控關(guān)。

一是明確醫(yī)?；鸨O(jiān)督責(zé)任。醫(yī)療工傷生育待遇核發(fā)科負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹑粘I(yè)務(wù)審核，每月對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，審核出違規(guī)費(fèi)用和待核實(shí)違規(guī)費(fèi)用，交定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)反饋后進(jìn)入復(fù)審、審批，并提交結(jié)算?；丝曝?fù)責(zé)主動(dòng)查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，并承擔(dān)醫(yī)療工傷生育待遇核發(fā)科移交的疑點(diǎn)線索的稽核查處工作。

二是著力推行一體化經(jīng)辦。實(shí)行柜員制經(jīng)辦模式，將所有社保業(yè)務(wù)納入一體化信息系統(tǒng)辦理，進(jìn)一步落實(shí)分段把關(guān)、分人負(fù)責(zé)的經(jīng)辦管理機(jī)制，每一項(xiàng)業(yè)務(wù)的相鄰崗位均由不同業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員負(fù)責(zé)，對(duì)經(jīng)辦重點(diǎn)環(huán)節(jié)設(shè)立審核復(fù)核程序，實(shí)行雙人、雙崗、雙控。三是定期開(kāi)展內(nèi)控檢查。切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)控稽核管理，2015年以來(lái)，先后開(kāi)展了一體化系統(tǒng)經(jīng)辦情況和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇手工報(bào)銷業(yè)務(wù)等兩次涉及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)控專項(xiàng)稽核并形成書面稽核報(bào)告，相關(guān)問(wèn)題得到及時(shí)整改落實(shí)。探索建立信息化內(nèi)控稽核管理，在一體化信息系統(tǒng)中開(kāi)發(fā)稽核模塊，首批24條規(guī)則均已上線運(yùn)行，運(yùn)行以來(lái)先后抽取涉及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)150余筆開(kāi)展內(nèi)控稽核，在進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，確保醫(yī)?；鸢踩矫姘l(fā)揮了積極作用。

二、把好醫(yī)保基金監(jiān)管制度關(guān)。

一是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和考核。在《衢州市社會(huì)保險(xiǎn)兩定單位管理辦法》、《衢州市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)兩定單位定點(diǎn)資格考核確認(rèn)兩公開(kāi)的通知》的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入與協(xié)議管理，5月16日，出臺(tái)了《衢州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理實(shí)施意見(jiàn)》，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件、遴選程序、協(xié)議變更、年度考核、解除退出等予以明確，細(xì)化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)化退出機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。

二是規(guī)范醫(yī)?；斯ぷ鳌２輸M了《衢州市醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理辦法》，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人員以及醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為認(rèn)定、查處程序、查處辦法、自由裁量權(quán)以及結(jié)果運(yùn)用等相關(guān)方面內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)范。目前，該辦法已經(jīng)征求了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等相關(guān)單位的意見(jiàn)建議，待省里相關(guān)文件出臺(tái)后可盡快提交研究并印發(fā)實(shí)施。建立醫(yī)?；藱z查日常巡查機(jī)制，整合醫(yī)保管理專業(yè)人員力量，分組分片開(kāi)展定期日常巡查和現(xiàn)場(chǎng)稽核工作，重點(diǎn)對(duì)項(xiàng)目收費(fèi)、中藥飲片、特殊檢查、醫(yī)用材料、康復(fù)理療、入院指征、冒名就醫(yī)等情況開(kāi)展檢查。

三是實(shí)行總額控制付費(fèi)和住院服務(wù)分類管理。出臺(tái)《衢州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》，實(shí)行總額控制付費(fèi)管理和單一方式結(jié)算。下發(fā)《關(guān)于實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)分類管理的通知》，對(duì)所有有住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合考慮診療科目范圍、主要服務(wù)人群、醫(yī)護(hù)人員配備等相關(guān)因素，實(shí)行分類管理，根據(jù)次均費(fèi)用、床日支付費(fèi)用、人次人頭比、床位數(shù)、就診人頭、年度總額等不同指標(biāo)分類控制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)勢(shì)頭，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金不合理支付。

三、把好醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息關(guān)。

一是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管。醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核信息系統(tǒng)運(yùn)行以來(lái)，實(shí)現(xiàn)刷卡就醫(yī)事前、事中、事后全過(guò)程監(jiān)控，醫(yī)保網(wǎng)上費(fèi)用審核從事后審核升級(jí)為事前提醒，對(duì)全市682家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管，首批12條智能審核規(guī)則也一并上線運(yùn)行并開(kāi)始正式扣款。運(yùn)用醫(yī)保智能審核監(jiān)管平臺(tái)以來(lái)，市本級(jí)智能審核的違規(guī)費(fèi)用從每月10余萬(wàn)元下降到每月不到1萬(wàn)元，有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目目錄的準(zhǔn)確落實(shí)，大大提升了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管效能，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理準(zhǔn)確支付，近期已梳理出第二批10條智能審核規(guī)則并爭(zhēng)取縣意見(jiàn)，完成信息系統(tǒng)更新后將盡快實(shí)施。

二是著力發(fā)揮天眼功效。充分利用視頻監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳送、保留時(shí)間長(zhǎng)、證據(jù)不易滅失等特性，對(duì)違規(guī)違法定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展經(jīng)常性視頻巡查，形成了強(qiáng)大的震懾力。日?；搜膊闀r(shí)，在發(fā)現(xiàn)相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等涉嫌違規(guī)行為時(shí)，及時(shí)調(diào)出相關(guān)視頻資料，并綜合研判分析人流量、上傳金額等相關(guān)信息，確定違規(guī)行為。這種實(shí)時(shí)監(jiān)控手段與現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)篩查、實(shí)地核查、申報(bào)數(shù)據(jù)抽查等稽核手段相結(jié)合，形成了立體多元的全新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稽查模式，充分發(fā)揮著天眼的警示作用。2016年4月，我市利用天眼查處了一起醫(yī)?；鹪p騙案件，姐姐冒用妹妹社?？ㄗ≡涸\治，騙取醫(yī)保基金15273.50元，三名涉案人員已被公安機(jī)關(guān)采取取保候?qū)彽膹?qiáng)制措施。

四、把好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核關(guān)。

一是建立亮劍常態(tài)化機(jī)制。2015年以來(lái)，先后組織各縣開(kāi)展了市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐聯(lián)合稽核檢查專項(xiàng)行動(dòng)、市區(qū)民營(yíng)醫(yī)院中藥飲片、中藥理療聯(lián)合稽核行動(dòng)、全市醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)檢查行動(dòng)等多次專項(xiàng)整治，劍指醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)欺詐行為，擠壓違規(guī)行為空間。全市共稽核檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店共508家，拒付違規(guī)醫(yī)保基金支出926萬(wàn)余元，責(zé)令違規(guī)醫(yī)療服務(wù)單位限期整改130家，暫停醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)3家，取消社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)6家。開(kāi)展社保繳費(fèi)基數(shù)專項(xiàng)稽核，全市共稽核用人單位346家，涉及82842名職工，全市年增加社?；?84萬(wàn)元。做好養(yǎng)老、生育、工傷保險(xiǎn)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查和重復(fù)領(lǐng)取待遇處理，分別核查省廳下發(fā)城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老、職工養(yǎng)老保險(xiǎn)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)2800余人次，查處重復(fù)領(lǐng)取養(yǎng)老待遇人員47人，追回基金44.32萬(wàn)元；按月匯總比對(duì)全市死亡火化人員名單，共比對(duì)參保死亡未申報(bào)人員165人，防止基金流失近30萬(wàn)元，對(duì)17名仍在違規(guī)參保繳費(fèi)的判刑人員按規(guī)定停保并追回待遇，并依法將3名詐騙社?；鸬呢?zé)任人員移送司法追究刑事責(zé)任。

二是規(guī)范稽核行為?；藱z查工作嚴(yán)格按照上級(jí)相關(guān)部門規(guī)定，明確工作流程、處理程序，實(shí)行兩下兩上工作法和局班子集體研究機(jī)制，客觀確定違規(guī)行為和違規(guī)金額，嚴(yán)格控制自由裁量權(quán)，所有的違規(guī)行為均處理到位，處理結(jié)果均通過(guò)衢州人社網(wǎng)等媒體予以公示，營(yíng)造嚴(yán)查嚴(yán)管的氛圍。

三是注重考核結(jié)果運(yùn)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為查處情況直接列入年度考核扣分，與年度考核等次及退出機(jī)制相掛鉤。

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