無憂保工傷保險(xiǎn)早報(bào):16年，彈指一揮間。

回首16年風(fēng)雨路，吉林省醫(yī)保工作先行先試、 敢立潮頭，為政府、百姓交了一份圓滿的答卷。

建立職工醫(yī)保、 居民醫(yī)保制度， 將新生兒、 困企退休人員納入醫(yī)保范圍， 靈活就業(yè)人員可參保， 央企納入屬地管理

他們用腳丈量、 用心傾聽， 解決了一個(gè)又一個(gè)醫(yī)保難題。

量的積累，換來的是質(zhì)的飛躍。

吉林省人社部門主要領(lǐng)導(dǎo)說： 醫(yī)保制度定型、 參保人數(shù)趨穩(wěn)， 醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)， 矛盾多、 難度大， 是等待觀望， 還是探索創(chuàng)新？ 我們選擇后者， 決定啃硬骨頭， 發(fā)揮醫(yī)保制度潛力， 打造精準(zhǔn)醫(yī)保品牌， 實(shí)施精準(zhǔn)保障、 精準(zhǔn)施策、 精準(zhǔn)服務(wù)、 精準(zhǔn)監(jiān)管， 主要體現(xiàn)在 4個(gè)率先上。即率先開展失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)、 率先啟動(dòng)居民大病保險(xiǎn)、 率先實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算、 率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能化監(jiān)管。

精準(zhǔn)保障之1：率先啟動(dòng)實(shí)施醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)

2016年新年， 吉林大地， 數(shù)九寒天。 但是， 吉林省醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度在長(zhǎng)春市率先試點(diǎn)實(shí)施的基礎(chǔ)上， 又將吉林市、 松原市作為第二批試點(diǎn)擴(kuò)大實(shí)施， 給寒冷的冬日增添了許多溫暖。

失能老人有醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)了！成為吉林省城鄉(xiāng)參保居民津津樂道的一件喜事。

劉大軍，59歲， 長(zhǎng)春市退休人員。 父母趕上了政府出臺(tái)的失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)政策， 我將他們送到定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)養(yǎng)老院， 兩人的護(hù)理費(fèi)、 床位費(fèi)、 一次性耗材等費(fèi)用，每人每月僅交350元。

對(duì)劉大軍來說，父母晚年生活質(zhì)量提高了， 黯淡8年的生活充滿了陽光， 自己即將步入老年社會(huì)有了新的希望。

現(xiàn)在， 長(zhǎng)春市為3000多名失能人員解決了生活難題，基金支付2100多萬元， 綜合報(bào)銷比例達(dá)88.55%， 被老百姓譽(yù)為 最具幸福感的民生實(shí)事。

在吉林省， 像劉大軍父母這樣60歲以上的老人就有131.6萬人， 占戶籍人口的17.4%， 并且是 4-2-1 家庭結(jié)構(gòu)。

失能參保人員的社會(huì)難題， 拷問吉林省人社部門的智慧。 能否在完善醫(yī)保政策過程中探索一條日常護(hù)理和疾病治療的新路子？

然而， 要解決這一問題談何容易。 僅長(zhǎng)春市， 在職工醫(yī)保人員中， 每年因疾病導(dǎo)致失能， 需要住院治療一級(jí)護(hù)理的達(dá)9萬人次。其中，重度失能人員有7162人， 按國(guó)際通行的31%入住率計(jì)算， 每年有2200人需要入住養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)。

一個(gè)個(gè)數(shù)字， 在醫(yī)保工作者眼里， 如同一雙雙絕望的眼睛和一雙雙想抓住希望的手，觸碰著他們?nèi)彳浀男摹?/p>

再硬的骨頭也要啃，再難的阻礙也要跨。

吉林省人社部門主要領(lǐng)導(dǎo)說： 在現(xiàn)有的醫(yī)保政策中，沒有對(duì)失能人員護(hù)理的待遇標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償制度， 導(dǎo)致多數(shù)失能人員只能入住醫(yī)院接受護(hù)理， 個(gè)人負(fù)擔(dān)重， 而且長(zhǎng)期占用醫(yī)療資源。 因此， 建立完整的照護(hù)保險(xiǎn)制度成為人社部門義不容辭的責(zé)任。

建立照護(hù)保險(xiǎn)制度毋庸置疑， 但錢從哪出？ 參保人員能不能保障？一年護(hù)理費(fèi)是多少？基金能否承受負(fù)荷？

他們以長(zhǎng)春市為試點(diǎn)， 在醫(yī)療保險(xiǎn)體系框架內(nèi)探索推進(jìn)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)。 經(jīng)過縝密測(cè)算，2015年， 該市長(zhǎng)期失能人員4695人， 短期因病失能人員98622人， 預(yù)計(jì)減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)1.25億元。

而從籌資渠道看， 除了財(cái)政部門予以兜底外， 長(zhǎng)春市醫(yī)?；鹈磕杲Y(jié)余在10%左右， 即使起步之初， 暫時(shí)未增加個(gè)人和企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，也可以確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行。

有了這些真實(shí)的數(shù)字， 為建立醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度提供了第一手資料，為實(shí)施該制度提供了可行性依據(jù)。

隨后， 吉林省人社部門向國(guó)家人社部門有關(guān)部門做書面匯報(bào)， 國(guó)家人社部門明確表示， 希望長(zhǎng)春市積極探索、大膽創(chuàng)新，為全國(guó)開展醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)工作積累經(jīng)驗(yàn)。

這一年， 對(duì)吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)工作來說具有劃時(shí)代的意義：

吉林省政府決定， 將長(zhǎng)春市作為全省醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)。

吉林省人社部門多次對(duì)政策制定提出意見和建議，明確起步之初在不增加單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下， 保障群體是職工醫(yī)保、 居民醫(yī)保的參保人員； 保障范圍是長(zhǎng)期失能人員、 短期失能人員； 保障標(biāo)準(zhǔn)略高于醫(yī)療保險(xiǎn)住院標(biāo)準(zhǔn)。

長(zhǎng)春市政府出臺(tái)了 《關(guān)于建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見》 《失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施辦法》， 將醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)納入幸福長(zhǎng)春民生實(shí)事。

制定醫(yī)療照護(hù)覆蓋范圍、 統(tǒng)籌層次、 資金籌資、待遇標(biāo)準(zhǔn)、 結(jié)算辦法、 照護(hù)項(xiàng)目、 服務(wù)范圍、 定點(diǎn)管理、失能標(biāo)準(zhǔn)、 耗材標(biāo)準(zhǔn)、 審核審批等政策， 從政策上解決了失能參保人員的醫(yī)療照護(hù)問題。

人社部門醫(yī)療保險(xiǎn)司負(fù)責(zé)人說： 吉林省探索失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)， 填補(bǔ)了我國(guó)這一制度的空白， 通過養(yǎng)老護(hù)理、 疾病治療、 臨終關(guān)懷 三位一體 模式， 實(shí)現(xiàn)了生活照料護(hù)理與疾病治療的無縫對(duì)接。

一支竹篙難渡汪洋大海，擴(kuò)大試點(diǎn)開啟醫(yī)保大船。

2016年，吉林省人社部門確定了醫(yī)療照護(hù) 2年試點(diǎn)、3年推開、5年全覆蓋的目標(biāo)。吉林市、 松原市成為吉林省第二批醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)城市。 目前， 他們正在扎實(shí)推進(jìn)，讓更多的失能參保人員享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇。

精準(zhǔn)保障之2：率先實(shí)施居民大病保險(xiǎn)

大病保險(xiǎn)， 是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充險(xiǎn)， 目的就在于解決參保人員因病致貧、因病返貧問題。

遼源市參保居民劉先生不幸患上肺癌， 為了治病， 家里東拼西湊了住院費(fèi)， 讓他做完手術(shù)、 做了化療。 但是，30萬元巨額的醫(yī)療費(fèi)，讓他們家陷入貧困。

要解決城鄉(xiāng)居民大病問題， 對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的吉林省來說， 考驗(yàn)的不僅是改革的決心和勇氣， 而且要突破利益格局的藩籬。

矛盾越多，難度越高，干勁越大，信心越足。

望聞問切，精準(zhǔn)施策。大病保險(xiǎn)改革勢(shì)如破竹。

調(diào)整居民醫(yī)保政策。 他們將各統(tǒng)籌地區(qū)的居民醫(yī)保補(bǔ)充保險(xiǎn)并入醫(yī)療保險(xiǎn)制度， 形成全省統(tǒng)一的 基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病保險(xiǎn)保障體系，最高支付限額達(dá)46萬元。

界定合規(guī)費(fèi)用范圍。 人社部門會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生部門確立合規(guī)醫(yī)療費(fèi)概念， 明確大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用的界限， 合并醫(yī)保目錄、 新農(nóng)合目錄。 與醫(yī)保支付范圍相比， 既拓寬了大病保險(xiǎn)的保障范圍，又銜接了新農(nóng)合政策。

建立重特大疾病保障機(jī)制。 該省人社部門出臺(tái)了 《關(guān)于進(jìn)一步健全城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，在制度上厘清了醫(yī)療保險(xiǎn)的保障層次，將醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)化為基本保障層、 補(bǔ)充保障層、 特殊保險(xiǎn)層3個(gè)層次， 明確了醫(yī)保重特大疾病的保障機(jī)制、保障層次和功能定位。

實(shí)現(xiàn)結(jié)算一體化。 一套人馬， 全省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有專業(yè)的管理機(jī)構(gòu)，擁有近千名醫(yī)保管理人員，政策業(yè)務(wù)熟悉，工作經(jīng)驗(yàn)豐富， 專業(yè)優(yōu)勢(shì)明顯， 較好地完成了大病保險(xiǎn)結(jié)算工作； 一套系統(tǒng)， 在現(xiàn)有的醫(yī)保信息系統(tǒng)中， 實(shí)現(xiàn)了參?；颊哚t(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)費(fèi)用同步結(jié)算，無需二次報(bào)銷、年終報(bào)銷，發(fā)揮了一站式服務(wù)、一條龍管理的效率。

實(shí)現(xiàn)監(jiān)管一體化。 在大病保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方面， 吉林省對(duì)居民大病保險(xiǎn)、 醫(yī)療保險(xiǎn)同步監(jiān)管， 實(shí)現(xiàn)了監(jiān)督管理一體化、 監(jiān)管人員一體化， 并對(duì)醫(yī)療費(fèi)用跟蹤監(jiān)控， 實(shí)現(xiàn)事前、 事中、 事后控費(fèi)， 提高了大病保險(xiǎn)基金的使用績(jī)效。

實(shí)現(xiàn)低成本運(yùn)行。 由醫(yī)保部門經(jīng)辦居民大病保險(xiǎn)， 未增加人員、 設(shè)備、 經(jīng)費(fèi)， 發(fā)揮了專業(yè)管理優(yōu)勢(shì)和服務(wù)資源優(yōu)勢(shì)，降低了運(yùn)行成本，保障了參保人員權(quán)益。

吉林省決定實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度， 發(fā)揮了醫(yī)療保障兜底作用，并且遵循 3高原則。

高位推動(dòng)。他們加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)， 于2012年底率先出臺(tái)了 《吉林省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，在保障層次上將居民補(bǔ)充醫(yī)保與大病保險(xiǎn)合并； 在經(jīng)辦管理上城鄉(xiāng)分辦， 居民大病保險(xiǎn)暫由醫(yī)保部門經(jīng)辦； 在組織實(shí)施上不搞地區(qū)試點(diǎn)，市、州、縣 同步啟動(dòng)，全省整體推進(jìn)。

高點(diǎn)起步。 他們明確政策標(biāo)準(zhǔn)， 通過統(tǒng)一支付時(shí)限、 統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、 統(tǒng)一籌資渠道、 統(tǒng)一保障標(biāo)準(zhǔn)， 實(shí)現(xiàn)了高點(diǎn)起步。 參保人員發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)， 由大病保險(xiǎn)基金再報(bào)銷 50％。

高效推進(jìn)。 吉林省政府將居民大病保險(xiǎn)納入民生項(xiàng)目， 省人社部門積極落實(shí)。2013年， 該省實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)覆蓋所有居民，比國(guó)家要求提前了2年。

2014年， 吉林省實(shí)現(xiàn)居民大病保險(xiǎn)全覆蓋，3.8萬人受益。

2015年， 吉林省居民大病保險(xiǎn)參保人員達(dá)120萬人，受益30427人次， 基金支付比例達(dá)55%以上， 發(fā)揮了大病保險(xiǎn) 守底線、醫(yī)療保險(xiǎn)功能延伸的雙重作用。

吉林省人社部門用實(shí)際行動(dòng)向省委、 省政府和廣大參保人員遞交了一份滿意的答卷。

精準(zhǔn)保障之3：率先實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算

過去， 參保人員異地就醫(yī)， 需要全額墊付醫(yī)療費(fèi)、 來回跑腿報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)、 申報(bào)程序繁瑣異地就醫(yī)報(bào)銷難，成為參保人員的詬病。

白山市參保人員王建偉，因患重病到省城長(zhǎng)春市看病，經(jīng)20天的治療，他的病情好轉(zhuǎn)。出院時(shí)， 他手里的醫(yī)保卡在長(zhǎng)春市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能刷， 只能全額墊付8萬元的醫(yī)療費(fèi)，回參保地報(bào)銷。

如何把管理末梢變?yōu)榉?wù)的前沿？ 吉林省決心讓百姓小事做成政府大事，實(shí)施省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。

錚錚誓言，重任千鈞。

但是，異地就醫(yī)平臺(tái)，需要強(qiáng)大的信息系統(tǒng)做后盾。

他們建立了省、 市兩級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)。 其中， 省級(jí)平臺(tái)統(tǒng)籌負(fù)責(zé)系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)， 市級(jí)平臺(tái)負(fù)責(zé)本地異地就醫(yī)人員轉(zhuǎn)出， 接收其他市縣就醫(yī)人員異地信息傳輸和交換， 起到承上啟下的作用。

他們建立了醫(yī)保信息平臺(tái)、 基層服務(wù)平臺(tái)， 實(shí)現(xiàn)省、市、 區(qū)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。 其中， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)網(wǎng)絡(luò)覆蓋率達(dá)98.5%， 社區(qū)的網(wǎng)絡(luò)覆蓋率達(dá)92%； 銀行網(wǎng)點(diǎn)提供便利服務(wù)。

他們建立了異地就醫(yī)信息子平臺(tái)， 設(shè)立了認(rèn)證管理、待遇管理2個(gè)模塊， 負(fù)責(zé)異地就醫(yī)人員審批管理、 數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)接與共享、 參保人員信息識(shí)別與就醫(yī)費(fèi)用信息的傳遞管理。 省內(nèi)異地就醫(yī)人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)時(shí)， 由就醫(yī)地將相關(guān)信息存儲(chǔ)， 并通過信息平臺(tái)將數(shù)據(jù)傳輸給參保地進(jìn)行待遇核算， 核算結(jié)果返回就醫(yī)地執(zhí)行。 這就相當(dāng)于給參?；颊唛_通了一家異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。吉林省人社部門醫(yī)保處負(fù)責(zé)人說。

他們建立了異地就醫(yī)結(jié)算子平臺(tái)， 設(shè)立費(fèi)用管理、 清算管理2個(gè)功能模塊， 負(fù)責(zé)各市異地就醫(yī)費(fèi)用的清算。通過設(shè)立結(jié)算周轉(zhuǎn)金，形成省局統(tǒng)一清算，各市 分級(jí)結(jié)算的資金管理模式。 各市通過異地就醫(yī)結(jié)算子平臺(tái)與省局和所轄區(qū)縣結(jié)算異地就醫(yī)費(fèi)用， 不與其他地市直接結(jié)算。

于微之處見真情。

吉林省人社部門一個(gè)個(gè)信息校對(duì)、 一個(gè)個(gè)系統(tǒng)建設(shè)，精準(zhǔn)保障，確?；鸩槐粸E用。

在每個(gè)結(jié)算期，由省醫(yī)保部門對(duì)各地異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)一清算后， 通過結(jié)算子平臺(tái)將結(jié)算費(fèi)用傳輸給各市 。各市 將結(jié)算期內(nèi)本地區(qū)異地就醫(yī)人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一上繳， 再由省醫(yī)保部門按照各地區(qū)墊付的省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算資金與各地區(qū)進(jìn)行結(jié)算。 吉林省醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人說。

同時(shí)， 他們建立異地就醫(yī)管理子平臺(tái)， 設(shè)立了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控管理、 標(biāo)準(zhǔn)化管理模塊， 負(fù)責(zé)異地就醫(yī)人員管理、醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控， 負(fù)責(zé)對(duì)3個(gè)目錄、 病種庫(kù)、 二級(jí)代碼庫(kù)等10大標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)的維護(hù)、 上傳、 下載、 審核管理。

枯燥的工作、 專業(yè)的數(shù)據(jù)、 繁瑣的代碼這些不為人知的工作， 在吉林省醫(yī)保工作者眼里都是有生命的， 因?yàn)樗P(guān)乎參加患者能否順利在異地看上病、 及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用、 它關(guān)乎支付每一筆醫(yī)?；鹗欠癜踩?它關(guān)乎每個(gè)地區(qū)的醫(yī)保政策能否銜接， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的檢查、 藥品、 診療項(xiàng)目是否合理， 定點(diǎn)藥店是否串換藥品、 銷售非醫(yī)保藥品， 參保人員是否違規(guī)刷卡、 冒名住院， 等等， 在醫(yī)保監(jiān)控平臺(tái)一目了然。

另外， 醫(yī)保工作者可以實(shí)時(shí)監(jiān)控、 統(tǒng)計(jì)查詢、 數(shù)據(jù)分析， 使各地可以實(shí)時(shí)管理異地就醫(yī)人員， 實(shí)時(shí)掌握異地就醫(yī)資金流向， 實(shí)時(shí)了解異地就醫(yī)費(fèi)用情況， 為調(diào)整政策、完善制度、 加強(qiáng)管理提供基礎(chǔ)保障， 遏制異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療、 服務(wù)不足， 以及參保人員利用異地就醫(yī)管理的欠缺， 采用冒名頂替、 弄虛作假等手段， 甚至串通當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員偽造病史資料、 虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用， 牟取私利的行為。

異地就醫(yī)刷卡結(jié)算，不墊費(fèi)用、方便快捷、 不來回跑，這是參?；颊叩钠谂?。

解決這個(gè)難題，必須精心規(guī)劃，通力合作。

吉林省根據(jù)各地信息系統(tǒng)建設(shè)碎片化嚴(yán)重，系統(tǒng)架構(gòu)、軟硬件， 以及醫(yī)?？?/a>不統(tǒng)一的情況， 人社部門制定了全省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作規(guī)劃， 明確了 省級(jí)管理、 信息聯(lián)動(dòng)、 多卡兼容、 審查互認(rèn) 的原則， 通過省、 市兩級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

我們制定了 《吉林省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作方案》，在醫(yī)保信息系統(tǒng)建立了異地就醫(yī)直接結(jié)算基礎(chǔ)信息管理、業(yè)務(wù)流程改造、 數(shù)據(jù)編碼轉(zhuǎn)換、 信息平臺(tái)建設(shè)等功能， 明確了時(shí)間進(jìn)度安排， 并通過全省推動(dòng)市級(jí)統(tǒng)籌暨省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作， 及時(shí)調(diào)度部署工作任務(wù)， 并赴各地指導(dǎo)異地就醫(yī)工作。吉林省醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人說。

為了確保異地就醫(yī)結(jié)算工作順利開展， 吉林省人社部門醫(yī)保處多次向各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征求意見， 并組織12個(gè)地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療監(jiān)管、費(fèi)用結(jié)算、 財(cái)務(wù)管理、 統(tǒng)計(jì)信息的工作人員， 對(duì)省內(nèi)異地就醫(yī)過程中涉及的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)、 統(tǒng)籌地區(qū)間的結(jié)算方式、 醫(yī)療監(jiān)管模式、 三個(gè)目錄的對(duì)照轉(zhuǎn)換、 網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的建立等， 進(jìn)行研討會(huì)商。

沒有美麗的光環(huán)、 沒有耀眼的榮譽(yù)。 吉林省醫(yī)保經(jīng)辦部門在 白加黑 中， 默默無聞地設(shè)計(jì)著異地就醫(yī)每一個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)，力爭(zhēng)讓參保人員少跑腿。

他們出臺(tái)了 《異地就醫(yī)管理工作意見》 《異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算管理辦法》 《異地就醫(yī)管理辦法》 《異地就醫(yī)經(jīng)辦管理規(guī)程》 等一系列文件， 統(tǒng)一了異地就醫(yī)申請(qǐng)條件、 就醫(yī)范圍、 就醫(yī)方式、 就醫(yī)流程等內(nèi)容， 細(xì)化了費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督管理、支付管理、信息管理等。

他們還建立了參保人員異地就醫(yī)信息庫(kù)、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼庫(kù)、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室代碼庫(kù)、 醫(yī)保醫(yī)師編碼庫(kù)、 疾病分類編碼庫(kù)、 手術(shù)操作編碼庫(kù)、 藥品編碼庫(kù)、 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施編碼庫(kù)、診療項(xiàng)目編碼庫(kù)、醫(yī)用器材編碼庫(kù)等10大標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫(kù)， 統(tǒng)一了全省異地就醫(yī)藥品、 診療項(xiàng)目、 服務(wù)設(shè)施目錄標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫(kù)的結(jié)構(gòu)、 項(xiàng)目名稱、 編碼和醫(yī)保對(duì)照等級(jí)，統(tǒng)一了目錄對(duì)照方式和原則。

有了專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，異地就醫(yī)才能方便快捷。

目前， 吉林省各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立了各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫(kù)， 并且與省級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)對(duì)照， 統(tǒng)一了數(shù)據(jù)項(xiàng)目編碼與省級(jí)結(jié)算中心中央信息庫(kù)， 實(shí)現(xiàn)全省結(jié)算項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫(kù)項(xiàng)目編碼統(tǒng)一， 實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享， 確保參保人員享受到公平的醫(yī)保待遇。

為了讓參保人員少跑腿、 少等待， 他們建立了省、 市兩級(jí)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)和省市縣三級(jí)網(wǎng)絡(luò)專線系統(tǒng)，使參保人員異地就醫(yī)信息可以匯集交互， 實(shí)現(xiàn)省醫(yī)保部門與各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)， 異地就醫(yī)信息全省無障礙、實(shí)時(shí)交互和異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算。

近日， 松原市參保人員張紅到長(zhǎng)春市看病。 她說：我是第一次從縣里到省城看病，這在過去是想都不敢想的事情。 聽鄰居說， 只要參加醫(yī)療保險(xiǎn)， 經(jīng)審批后， 拿著醫(yī)保卡就能住院，自己不用墊付醫(yī)療費(fèi)，方便多了。

一張小小的醫(yī)?？?/a>， 帶給參保人員不僅是方便快捷，而且送去的是融融暖意，傳遞的是濃濃醫(yī)保情。

截至2015年底，吉林省各統(tǒng)籌地區(qū)全部納入省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)， 均可辦理異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)；260萬名參保人員在省內(nèi)持卡就醫(yī)結(jié)算； 省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)185家， 4.8萬人次受益， 基金支付7.1億元。 同時(shí)，他們與海南、新疆、廣西實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。

精準(zhǔn)保障之4：率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能化監(jiān)控監(jiān)管

我們到醫(yī)院看病或到藥店買藥時(shí)，看他們是不是醫(yī)保定點(diǎn)單位。 如果是， 就能刷卡就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算。 另外， 這些醫(yī)院和藥店必須通過社保行政部門審批才能成為定點(diǎn)。長(zhǎng)春市參保人員張欣說。

但是現(xiàn)在， 張欣口中的定點(diǎn)單位必須經(jīng)過行政部門審批已經(jīng)成為 過去時(shí)。

2015年10月， 國(guó)家印發(fā)的 《關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》，吉林省人社部門立即出臺(tái)了 《完善醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的實(shí)施意見 》， 決定取消定點(diǎn)資格行政部門審核， 調(diào)整為協(xié)議管理。

取消定點(diǎn)資格審批，并不是取消定點(diǎn)管理， 更不是放開定點(diǎn)。 我們將加強(qiáng)事中、 事后監(jiān)管， 完善協(xié)議管理， 用規(guī)范的服務(wù)， 維護(hù)參保者權(quán)益。 吉林省醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人說。

早在2013年，吉林省人社部門就大膽探索醫(yī)保定點(diǎn)資格審批方式， 他們組織長(zhǎng)春市探索醫(yī)保定點(diǎn)資格由行政審批轉(zhuǎn)為資格準(zhǔn)入， 并且實(shí)施網(wǎng)上申請(qǐng)、 網(wǎng)上報(bào)送、 網(wǎng)上審查、網(wǎng)絡(luò)公示等流程。

2014年， 長(zhǎng)春市新增了200多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。這項(xiàng)探索得到社會(huì)認(rèn)可，取得預(yù)期成效。

目前， 吉林省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、 工傷保險(xiǎn)、 生育保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到2100萬人； 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 定點(diǎn)藥店達(dá)6200余家； 參保人員享受持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算， 醫(yī)保系統(tǒng)日交易量達(dá)2.7萬人次，日均發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用2700多萬元。

如此龐大的就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算數(shù)據(jù)， 給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、 工作人員帶來巨大的挑戰(zhàn)。

工欲善其事，必先利其器。

只有醫(yī)保信息智能化， 才能實(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)單位的醫(yī)療行為。

吉林省人社部門制定了全省醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控建設(shè)總體規(guī)劃， 建立了全省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控平臺(tái)， 統(tǒng)一開發(fā)了疑點(diǎn)自動(dòng)提示、 人工甄別審核， 違規(guī)自動(dòng)提醒、違規(guī)自動(dòng)攔截阻擋、 違規(guī)自動(dòng)審核拒付的多重監(jiān)控審核功能； 實(shí)現(xiàn)事前提示、 事中監(jiān)控預(yù)警、 事后審核責(zé)任追溯，以及醫(yī)保費(fèi)用分析研判等綜合功能的26個(gè)監(jiān)控資源數(shù)據(jù)庫(kù)、11個(gè)監(jiān)控子系統(tǒng)、8個(gè)監(jiān)控子平臺(tái)， 滿足26大項(xiàng)監(jiān)控功能的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)。

該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了縱貫省、 市、 縣， 橫連醫(yī)院、 藥店的全面監(jiān)控。 建立了省、 市、 縣三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)， 監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)覆蓋全省50多家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，1400家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 4800家定點(diǎn)藥店，所有醫(yī)保刷卡數(shù)據(jù)均納入網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)范圍。

覆蓋全省的 千里眼，對(duì)定點(diǎn)單位醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)時(shí)監(jiān)控，成效顯著：

2012年、 2013年， 吉林省醫(yī)保部門篩查案件達(dá)4600多件，查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店3000多家次； 全省住院醫(yī)療費(fèi)用為16%、8.7%， 連續(xù)兩年下降； 醫(yī)保基金支出從2011年度的27.7%下降到2014年度的6.88%； 人均次均醫(yī)療費(fèi)用下降到7%、9%， 住院費(fèi)用藥占比下降了2.4個(gè)百分點(diǎn)。

門診大處方藥品個(gè)數(shù)占所有藥品處方個(gè)數(shù)比重由2012年的1.0%下降到2013年的0.5%、2014年的0.3%； 大處方藥品金額占所有藥品處方金額比重由2012年的16.7%下降到2013年的5.6%、2014年的4.2%； 門診大處方藥品金額年度環(huán)比增長(zhǎng)由2012年的218.2%下降到2013年的2.5%，2014年的-71.1%。

醫(yī)?；颊咦≡捍尉M(fèi)用同比下降1％， 次均住院床日減少了1.4天。

沒有鮮花、 沒有掌聲， 但是參保人員的一聲謝謝、 就醫(yī)患者的一個(gè)問候、 失能老人的一個(gè)微笑， 就是對(duì)吉林省人社部門最好的褒獎(jiǎng)。

成績(jī)屬于過去，努力成就未來。

醫(yī)療保險(xiǎn)改革是一個(gè)只有起點(diǎn)沒有終點(diǎn)的系統(tǒng)工程。在 十三五 新起點(diǎn)上， 吉林省醫(yī)保人鐵肩擔(dān)當(dāng)， 砥礪前行。長(zhǎng)春市關(guān)惠賢老人 正在接受怡康園護(hù)工日常護(hù)理。

長(zhǎng)春市濟(jì)康養(yǎng)護(hù)中心院長(zhǎng)趙春平在介紹醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)政策。

吉林省醫(yī)保部門的工作人員利用醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控指揮平臺(tái)， 對(duì)全省醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)情況進(jìn)行工作部署和實(shí)施監(jiān)督。

吉林省電視臺(tái)在定點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員就醫(yī)、費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行采訪。

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