無憂保工傷保險早報:整合經(jīng)辦機構(gòu) 破解發(fā)展難題

：作為陜西省唯一一家市級5項保險統(tǒng)一管理的經(jīng)辦機構(gòu)，你們承擔著西安市城鎮(zhèn)職工和居民的養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并且5項保險實行市級統(tǒng)籌，這就給社保經(jīng)辦機構(gòu)提出了更高的要求。 請問， 你們是如何實現(xiàn)五險統(tǒng)一經(jīng)辦管理的？

佟曉霞：自實施社保制度以來，我市一直采取多險種分散經(jīng)辦，存在著運行成本高、基金管理風(fēng)險控制難度大、 服務(wù)效能提升慢等問題，致使社保經(jīng)辦機構(gòu)的發(fā)展態(tài)勢與構(gòu)建和諧社會、 加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民社保體系的需要逐漸背離。

基于此， 西安市委、 市政府經(jīng)過多方調(diào)研， 充分論證，統(tǒng)籌權(quán)衡， 于2014年7月， 在合并5個社保經(jīng)辦機構(gòu)的基礎(chǔ)上，組建了西安市社會保險管理中心，為我市社保經(jīng)辦管理服務(wù)一體化建設(shè)提供了堅實的組織保障。目前，我們服務(wù)全市的參保單位2.5萬家、參保人員1351萬人。

： 對參保單位和參保人員來說， 整合社保經(jīng)辦機構(gòu)， 不僅節(jié)省了辦事時間， 而且避免了在5個部門間跑路。對社保經(jīng)辦機構(gòu)來說，為參保單位和參保人員提供方便快捷的服務(wù)，才是改革的目的。在這方面你們做了哪些探討？

佟曉霞：我們抓住機構(gòu)整合的有利契機，對以前分散的經(jīng)辦業(yè)務(wù)進行梳理優(yōu)化。 一是將原來按險種獨立經(jīng)辦的業(yè)務(wù)，調(diào)整為按經(jīng)辦環(huán)節(jié)劃分，以參保征繳、待遇結(jié)算、 基金核算為節(jié)點，建立以基金流向為主線、以監(jiān)督管理為重點的雙線并行經(jīng)辦流程。二是在業(yè)務(wù)調(diào)整過程中，我們強化稽核和內(nèi)控職能，完善了風(fēng)險防控體系，防范基金風(fēng)險。 三是強化服務(wù)職能，加強綜合柜員制、標準化、信息化建設(shè)， 將社保經(jīng)辦由管理為主向服務(wù)至上轉(zhuǎn)變，構(gòu)建決策、執(zhí)行、 監(jiān)督三位一體的工作機制。

另外，我們對養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險、 工傷保險、 生育保險的業(yè)務(wù)， 實行統(tǒng)一登記、 統(tǒng)一變更、 統(tǒng)一基數(shù)、 統(tǒng)一征繳、 統(tǒng)一稽核、 統(tǒng)一結(jié)算 五險合一 經(jīng)辦模式。同時，我們加強一體化管理，發(fā)揮大險種的影響力和帶動作用， 采取捆綁征繳模式， 提高了各險種基金的征繳力度。

以上措施， 突顯了 4個有利于 改革成效。 即有利于各類資源的優(yōu)化配置；有利于統(tǒng)一經(jīng)辦流程，加強標準化建設(shè)，提高經(jīng)辦服務(wù)水平；有利于信息共享、精確管理， 實現(xiàn)對參保人員管理一生、記錄一生、保障一生、服務(wù)一生的目標；有利于加強基金監(jiān)管，確?；鸢踩\行。

醫(yī)保監(jiān)督聯(lián)動 完善一體化機制

：在推進醫(yī)療保險、生育保險、工傷保險服務(wù)一體化管理中，你們?nèi)绾尉o扣醫(yī)療監(jiān)督這一環(huán)節(jié)，加強事前、事中和事后監(jiān)管？如何以信息化、標準化為抓手，發(fā)揮服務(wù)協(xié)議、醫(yī)療監(jiān)督、智能審核、付費方式等監(jiān)督作用，提升管控效能？

佟曉霞：首先，我們整合了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容， 細化了條款，強化了服務(wù)協(xié)議的剛性約束。社保中心成立后， 我們規(guī)范了全市定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理工作，將原來職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別管理的綜合服務(wù)協(xié)議、單病種協(xié)議、 門診統(tǒng)籌協(xié)議，以及離休人員保障協(xié)議等進行整合，完善了工傷保險、生育保險的協(xié)議管理，構(gòu)建了協(xié)議體系完備、 協(xié)議條款規(guī)范、協(xié)議主體統(tǒng)一、協(xié)議實施同步、協(xié)議執(zhí)行剛性的管理體系，提升了協(xié)議管理的一體化水平和管控效能， 減少了定點醫(yī)療機構(gòu)因開展多項工作而簽訂多份協(xié)議的煩瑣手續(xù)。

其次， 我們強化了醫(yī)療監(jiān)督， 實行動態(tài)巡查、 區(qū)縣聯(lián)動。為加強對 兩定點單位服務(wù)行為的有效管控， 我們建立了市級社保經(jīng)辦機構(gòu)牽頭、 區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)動的巡查機制， 對所有 兩定點 單位進行全覆蓋、 無死角地日常巡查，對巡查中發(fā)現(xiàn)的問題及時通報，并且要求限期整改，防止醫(yī)保基金被濫用的風(fēng)險。

最后， 我們依托信息平臺， 規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為， 控制了不合理費用支出。 從2012年起， 我們開展了定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算，建立了藥品對照、 病種關(guān)聯(lián)、耗材和項目對照等規(guī)則，建立了藥品庫、病種目錄庫和耗材庫，實現(xiàn)了全市一個標準、一把尺子，規(guī)范了定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，控制了不合理費用支出，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩奖懔藚⒈Ｈ藛T就醫(yī)。

拓展實時結(jié)算 實現(xiàn)智能審核

：實施五險統(tǒng)一管理，必須有強大的信息系統(tǒng)做支撐， 才能為參保單位、 參保人員提供參保繳費、 及時結(jié)算、及時支付待遇等服務(wù)。在這些方面你們做了哪些創(chuàng)新？

佟曉霞： 自2014年以來， 我們在拓展醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算的基礎(chǔ)上，又啟動了生育保險、工傷保險聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算工作。 同時， 我們按照資源整合、 管理集約、 服務(wù)優(yōu)化的思路，依托醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，采取項目加載、統(tǒng)一接口、 一體管理的方式，實現(xiàn)了醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險聯(lián)網(wǎng)工作的同開發(fā)、同對接、同結(jié)算、同監(jiān)管， 為3項保險深度融合、提高信息化能力，提供了強有力的技術(shù)支撐。

2015年下半年， 我們開展了醫(yī)療費用智能審核工作，開發(fā)了智能審核系統(tǒng)， 制定了22條審核規(guī)則， 其中包括：違規(guī)規(guī)則6條、 可疑規(guī)則16條。 對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的醫(yī)療費用進行審核，提高了審核效率和準確率，減少了審核過程中人為因素的影響，降低了基金支付風(fēng)險。另外， 我們將建立覆蓋全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保智能監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)平臺，管好用好參保人員的 救命錢。

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