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無憂保工傷保險(xiǎn)早報(bào):為進(jìn)一步方便基層群眾看病報(bào)賬，江津區(qū)啟動(dòng)了居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息終端進(jìn)村工作，大力加強(qiáng)村衛(wèi)生室醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，全區(qū)已形成醫(yī)保中心城區(qū)醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室四級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架。目前，全區(qū)有374個(gè)村衛(wèi)生室實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)適時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)了村衛(wèi)生室和醫(yī)保中心的網(wǎng)絡(luò)對(duì)接，居民足不出村看病就醫(yī)。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在全市范圍內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店和本區(qū)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室門診看病、購(gòu)藥可自由選擇并實(shí)時(shí)結(jié)算；在全市范圍二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)院住院治療可自主選擇，只有到市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院才審批，出院時(shí)憑本人社會(huì)保障卡或身份證實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的完善，老百姓看病就醫(yī)更加方便、費(fèi)用結(jié)算更加及時(shí)，較好地解決了參保人員就醫(yī)個(gè)人墊資負(fù)擔(dān)重的問題。
在實(shí)際工作中，我們發(fā)現(xiàn)部分村衛(wèi)生室反映城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)賬費(fèi)用不能及時(shí)到位，有的幾個(gè)月甚至一年都未收到報(bào)賬費(fèi)用，資金支付方式也不統(tǒng)一，存在基金安全隱患。2014年，江津區(qū)醫(yī)保中心組織工作人員對(duì)全區(qū)27個(gè)衛(wèi)生院撥付村衛(wèi)生室城鄉(xiāng)居?？钋闆r進(jìn)行了調(diào)研，現(xiàn)已基本形成醫(yī)保中心--城區(qū)醫(yī)院--鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院--村衛(wèi)生室四級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架。
一、基本情況
2013年末，江津區(qū)轄4個(gè)街道、24個(gè)鎮(zhèn)、184個(gè)行政村、81個(gè)社區(qū)居委會(huì)，全區(qū)戶籍人口150.26萬人。2013年末醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)788家，其中區(qū)衛(wèi)生局直屬醫(yī)院3家，衛(wèi)生院26家，婦幼保健院1家，疾病防治控制中心1家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1個(gè)。2013年年末參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)14.7萬人，比上年增加0.8萬人。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)130.2萬人。參加工傷保險(xiǎn)12.8萬人，比上年增加0.6萬人。參加生育保險(xiǎn)6.0萬人，比上年增加0.9萬人。2013年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入44894萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出40074萬元。二、資金撥付程序
1.納入市級(jí)統(tǒng)籌前城鄉(xiāng)合作醫(yī)療納入市級(jí)統(tǒng)籌前，異地就醫(yī)人員回來在鎮(zhèn)街社保所報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，村衛(wèi)生室的城鄉(xiāng)居?？钍怯涉?zhèn)街社保所與醫(yī)保中心統(tǒng)一結(jié)算，醫(yī)保中心將城鄉(xiāng)居保結(jié)算款撥付到各鎮(zhèn)街，再由鎮(zhèn)劃撥各村衛(wèi)生室。 2.納入市級(jí)統(tǒng)籌后 城鄉(xiāng)合作醫(yī)療納入市級(jí)統(tǒng)籌后，2012年11月19日，江津區(qū)人力社保局、財(cái)政局和衛(wèi)生局關(guān)于貫徹執(zhí)行《重慶市城鄉(xiāng)盡可能民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算暫行辦法》的通知，要求村衛(wèi)生室、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將簽章完備后的結(jié)算申請(qǐng)表直接交醫(yī)保中心費(fèi)用審核科，費(fèi)審科結(jié)算后由基金科直接撥付， 2012年12月村衛(wèi)生室的費(fèi)用由醫(yī)保中心實(shí)行直接撥付。 為了加強(qiáng)鎮(zhèn)街社保所和衛(wèi)生院對(duì)衛(wèi)生室的監(jiān)管力度，形成三級(jí)監(jiān)管的模式。從2013年1月起，村衛(wèi)生室的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金由所在轄區(qū)的衛(wèi)生院或社區(qū)服務(wù)中心與醫(yī)保中心統(tǒng)一結(jié)算，由醫(yī)保中心撥給衛(wèi)生院，再由衛(wèi)生院撥付村衛(wèi)生室，具體程序?yàn)椋好吭?-5日村衛(wèi)生室將城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)表交當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，衛(wèi)生院將匯總的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)表交醫(yī)保中心費(fèi)用審核科對(duì)賬，費(fèi)用審核科核對(duì)好后進(jìn)行結(jié)算，完清相關(guān)手續(xù)后交由基金科，基金科在當(dāng)月20日左右撥付到衛(wèi)生院或社區(qū)服務(wù)中心，再由衛(wèi)生院或社區(qū)服務(wù)中心撥付給村衛(wèi)生室。三、資金撥付情況
1.到位情況：2014年1月，醫(yī)保中心已經(jīng)將2013年12月居保結(jié)算款撥付給各衛(wèi)生院，截止到各衛(wèi)生院調(diào)查時(shí),衛(wèi)生院撥付衛(wèi)生室2013年12月的居保費(fèi)用有17個(gè)，撥付到2013年11月的有6個(gè)， 撥付到2013年10月的1個(gè)， 撥付到2013年9月的1個(gè)， 有的撥了有的未撥的1個(gè)，全年均未撥的有1個(gè)。 2.撥付周期：每個(gè)月?lián)芨兜男l(wèi)生院有6個(gè)，2個(gè)月?lián)芤淮蔚挠?個(gè)，3個(gè)月?lián)芤淮蔚挠?個(gè)，6個(gè)月?lián)芤淮蔚挠?個(gè)，撥付時(shí)間不定的有6個(gè)，一年未撥的有1個(gè)。 3.資金支付方式 村衛(wèi)生室：衛(wèi)生院在醫(yī)保中心資金到位后，通知各衛(wèi)生室對(duì)賬，對(duì)好后，部份衛(wèi)生院由合醫(yī)專管員從財(cái)務(wù)上將款領(lǐng)出，再由合醫(yī)專管員打在各衛(wèi)生室提供的銀行賬戶上，有的由衛(wèi)生院由對(duì)公賬戶直接撥各衛(wèi)生室提供的銀行賬戶。 外診人員：醫(yī)保中心資金到位后，部份衛(wèi)生院由合醫(yī)專管員從財(cái)務(wù)上將外診報(bào)賬人員報(bào)賬款領(lǐng)出，再通知報(bào)賬人員領(lǐng)取現(xiàn)金或打在報(bào)賬人員提供的銀行賬戶上，有的衛(wèi)生院對(duì)公賬戶直接打在報(bào)賬人員提供的銀行賬戶。四、衛(wèi)生院未及時(shí)撥付村衛(wèi)生室居民醫(yī)保費(fèi)用的原因
1.村衛(wèi)生室未按要求及時(shí)到衛(wèi)生院對(duì)賬，造成衛(wèi)生院不能及時(shí)撥付。 2.現(xiàn)行體制下部分鎮(zhèn)街衛(wèi)生院資金相對(duì)緊張，醫(yī)保中心結(jié)算款到位后，首先用于其他項(xiàng)目。 3.鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理后，鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責(zé)以提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)為主，報(bào)酬主要由公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、基本醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品零差率補(bǔ)貼三部分構(gòu)成，部分衛(wèi)生院故意拖欠村衛(wèi)生室的居?？顏碜鳛榧訌?qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的一種方式。 4.由于村衛(wèi)生室發(fā)生的費(fèi)用金額參差不一，有的一個(gè)月只有幾十元，金額較小、衛(wèi)生院覺得按月?lián)芨侗容^麻煩，干脆就幾個(gè)月?lián)芨兑淮巍?5.部分衛(wèi)生院認(rèn)為村衛(wèi)生室居保費(fèi)的結(jié)算在衛(wèi)生院的賬上只是過一遍，衛(wèi)生院還要出人力物力財(cái)力，還要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，衛(wèi)生院不愿做。 6.異地就醫(yī)人員和村衛(wèi)生室報(bào)賬的居民醫(yī)保款都是區(qū)醫(yī)保中心的結(jié)算款到賬后，衛(wèi)生院才將報(bào)賬款撥付給異地就醫(yī)人員和村衛(wèi)生室，每年預(yù)付給衛(wèi)生院的預(yù)付金實(shí)際在這個(gè)層面上沒有起到任何作用。五、改進(jìn)措施
市級(jí)統(tǒng)籌前由鎮(zhèn)街社保所統(tǒng)一結(jié)算和市級(jí)統(tǒng)籌后由衛(wèi)生院統(tǒng)一結(jié)算，都很大程度上存在部分村衛(wèi)生室的居民醫(yī)保報(bào)賬款遲遲不能到位，導(dǎo)致村衛(wèi)生室、鎮(zhèn)街社保所、鎮(zhèn)街衛(wèi)生院和醫(yī)保中心四者之間關(guān)系相對(duì)不融洽，衛(wèi)生室總覺得是醫(yī)保中心的款沒撥，由于通過第三方結(jié)算，造成衛(wèi)生室與醫(yī)保中心對(duì)賬相對(duì)困難。為了使村衛(wèi)生室能及時(shí)收到結(jié)算款、減少中間環(huán)節(jié)、減少社會(huì)矛盾，由醫(yī)保中心直接結(jié)算和撥付，確保按時(shí)交資料的兩定機(jī)構(gòu)能及時(shí)收到報(bào)賬款。
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