無憂保工傷保險(xiǎn)早報(bào):住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

城鄉(xiāng)居民因疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列規(guī)定報(bào)銷。

1、學(xué)生、兒童住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

在一個(gè)年度內(nèi)，學(xué)生、兒童發(fā)生的18萬元以下的住院醫(yī)療費(fèi)，在一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為75％；在二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報(bào)銷比例為65％；在三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為55％。

2、成年居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

在一個(gè)年度內(nèi)，成年居民發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照下列標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：

按照1000元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，住院醫(yī)療費(fèi)在11萬元以下的，在一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為75％，在二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為65％，在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為55％。

按照700元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，住院醫(yī)療費(fèi)在9萬元以下的，在一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為70％，在二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為60％，在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為50％。

按照470元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，住院醫(yī)療費(fèi)在7萬元以下的，在一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為65％，在二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為55％，在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為45％。

在上述報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)中，一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。

門診醫(yī)療保障待遇和其他待遇

城鄉(xiāng)居民在享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，還享有門診醫(yī)療保障待遇、基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)等其他方面的待遇。

第一節(jié) 門診醫(yī)療保障待遇和其他待遇

門診醫(yī)療保障待遇：在一個(gè)年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民在一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的600元以上3000元以下的門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為50%。

意外傷害附加保險(xiǎn)待遇

凡參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，從個(gè)人繳費(fèi)中按照每人每年15元的標(biāo)準(zhǔn)籌集意外傷害附加保險(xiǎn)資金，用于支付因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及因意外造成傷殘、死亡的補(bǔ)助金。2011年的標(biāo)準(zhǔn)是，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用6000元以下的，按照70%的比例報(bào)銷，6000元以上的住院醫(yī)療費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。意外傷殘按照等級(jí)1-4級(jí)給予35000元到20000元不等的一次性補(bǔ)助，意外死亡給予一次性補(bǔ)助5萬元。

生育補(bǔ)助待遇

參保孕產(chǎn)婦符合計(jì)劃生育政策生育子女的，其住院分娩費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定給予報(bào)銷，即順產(chǎn)600元，剖宮產(chǎn)800元，同時(shí)享受100元生育補(bǔ)助待遇。

醫(yī)療救助待遇

符合醫(yī)療救助條件的參保人員，可在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，按有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療救助。

門診特殊病待遇

參保人員患有特殊病在門診就醫(yī)和按照規(guī)定設(shè)立的家庭病床，享受規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇。參保人員治療門診特殊病種在門診就醫(yī)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種包括：腎透析治療、腎移植術(shù)后抗排異治療，癌癥的放療、化療、鎮(zhèn)痛治療，糖尿病，肺心病，紅斑狼瘡，偏癱，精神病，血友病，肝移植術(shù)后抗排異治療，癲癇再生障礙性貧血，慢性血小板減少性紫癜。

待遇標(biāo)準(zhǔn)：在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。參保人員既發(fā)生門診特殊病醫(yī)療費(fèi)又發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)的，門診特殊病和住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照就高不就低的原則，合并執(zhí)行一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生兩種以上門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)的，合并執(zhí)行一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員治療門診特殊病種在門診就醫(yī)，起付線以上住院最高支付限額以下部分，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。具體報(bào)銷比例為，學(xué)生、兒童在一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷65％，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷60％，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷55％；成年居民按照1000元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，在一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷65％，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷60％，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷55％；按照700元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，在一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷60％，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷55％，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷50％；按照470元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，在一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷55％，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷50％，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷45％。

診療服務(wù)和用藥范圍：門診特殊病的診療服務(wù)和用藥范圍納入《天津市城職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄暨醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》和《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》統(tǒng)一管理和調(diào)整，具體范圍另行制定。

定點(diǎn)和登記備案制度：實(shí)行門診特殊病種定點(diǎn)診斷、定點(diǎn)就醫(yī)和登記備案制度。市人力社保部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門確定門診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員應(yīng)當(dāng)在門診特殊病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊病診斷。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門診特殊病種登記備案制度。憑門診特殊病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上職稱?？漆t(yī)師出具的診斷證明、參保人員身份證明等資料，采取紙介或電子文檔方式進(jìn)行門診特殊病種登記。

參?；颊咴谶M(jìn)行門診特殊病種登記過程中，應(yīng)當(dāng)選擇不同級(jí)別的綜合醫(yī)院各一所、?？漆t(yī)院一所就醫(yī)，并選擇一家定點(diǎn)零售藥店。經(jīng)登記備案后的參?；颊撸硎荛T診特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。

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